Priročnik za zdravstveno zavarovanje vašega diabetesa

Ukvarjanje z zavarovalnim kritjem je eden največjih glavobolov življenja s takšno kronično boleznijo, kot je diabetes.

Dandanes je še bolj živčno zaradi vsega političnega vračanja in zdravja glede zdravstvene politike, zato ljudje z "že obstoječimi pogoji" niso prepričani, kako bo to vplivalo na našo pokritost.

Ker je odprto vpisno obdobje v državi med oktobrom in decembrom odprto za Medicare in številna zavarovanja, ki temeljijo na delodajalcih, je to ključni čas za mnoge od nas, da sprejmemo odločitve o zavarovanju. In ni nobenega piknika, ki bi poskušal pregledati možnosti ... vemo.

Da bi vam ponudili nekaj pomoči, smo sestavili naslednji seznam nasvetov, kako pridobiti zadovoljstvo pri zavarovalnici - stvari, ki vam jih pogosto ne povedo, a jih je pomembno vedeti, ko se ukvarjate z njimi. Vključili smo modrost nekaterih ključnih zagovornikov diabetesa.

Ne pozabite, da obstaja na stotine različnih kombinacij načrtov, zato pravilo "vaše zavarovanje se lahko razlikuje" vedno velja, ko gre za podrobnosti o kritju.

Krmarjenje po labirintu Medicare

Začnimo z Medicare, ki je najpogostejši načrt za ljudi, stare 65 let ali več, pa tudi za tiste z določenimi zdravstvenimi težavami.

Medicare je lahko precej zapleten. V bistvu gre za sklop vladnih programov za odrasle, stare 65 let in več. Tudi če še niste v starosti Medicare, je nujno, da se ljudje s kroničnimi zdravstvenimi težavami seznanijo s tem, kar pokrivajo Medicare in Medicaid (ki ga urejajo Centri za storitve Medicare & Medicaid ali CMS).

Te politike določajo merilo, kaj bodo zasebni plačniki počeli v prihodnosti. Pregovor pravi: "Kakor gre Medicare, tako pojdite tudi zasebni plačniki."

Ključnega pomena je tudi pozornost na Medicare, ker danes vsi živimo v naših zlatih letih in bomo sčasoma v njihovi pristojnosti.

Kompleksen sistem kritja Medicare je lahko za tiste, ki niso obveščeni, precej zmeden. Vse je pod okriljem CMS, priloženih pa je več delov z ustreznimi črkami:

• Del A je namenjen bolnišničnim in sorodnim storitvam, kot sta zdravstvena nega ali oskrba v bolnišnici.
• Del B je namenjen medicinsko potrebnim in preventivnim storitvam ter zdravstvenemu kritju, kot so laboratorijski testi za diagnozo ali zdravljenje. To je tudi poglavje, v katerem je zajeto nekaj insulina, če upravičenec za dovajanje uporablja insulinsko črpalko.
• Del D je namenjen kritju zdravil na recept.

To so trije glavni deli Medicare, obstaja pa tudi del C ali Medicare Advantage, ki ga zagotavlja zasebni prevoznik. Del C zajema vse iste storitve kot prvotno kritje Medicare (dela A in B), pa tudi nekatere dodatne ugodnosti.

Vsi nimajo načrta Advantage in tako kot vse v zavarovalniški deželi se tudi podatki o vašem načrtu Medicare lahko razlikujejo.

Nasveti za Medicare s sladkorno boleznijo

"Če bi lahko govorila z vsako osebo z Medicare, ki živi s sladkorno boleznijo, toplo priporočam, da letno preverijo stroške zdravljenja," pravi Greta Parker, zavarovalna posrednica v Kaliforniji, ki ima mlado hčerko s sladkorno boleznijo tipa 1.

"Načrt, ki bo morda dober v letu 2020, je lahko ravno nasprotno za leto 2021. To velja za ljudi, ki imajo vse vrste različnih načrtov kritja Medicare," pravi.

Parker ima nekaj ključnih nasvetov za tiste, ki preiskujejo pokritost z Medicare:

Stroški zdravil. Vprašajte o celotnih stroških določenega zdravila. Prodajalci Medicare pogosto navajajo le delno odbitne stroške ali doplačilo, namesto celotnih stroškov leta in preostalih zdravil, ki jih morda jemljejo.

Prednostne lekarne. Medicare Advantage ali samostojni načrti iz dela D imajo prednost lekarne, vendar večina ljudi s sladkorno boleznijo na to ni pozorna. Držijo se lastnih lekarn.

Ne zavedajo se, da jim prednostne lekarne običajno ponujajo cenejša doplačila / sozavarovanja in nižje maloprodajne stroške tudi za zdravila brez recepta.

"Najbolje je, da se ne navežete preveč na svojo lekarno," pravi Parker.

Naprave za diabetes. Pokritost z insulinskimi črpalkami in neprekinjenimi monitorji glukoze (CGM) je za upravičence Medicare lahko zapleteno, saj je včasih odvisno od tega, ali oseba živi s sladkorno boleznijo tipa 1 ali tipa 2 in ali se uporablja inzulin.

Kadar se inzulin uporablja v pripomočku, ga Medicare Del B zajema pod kategorijo trajne medicinske opreme (DME), zaradi česar je lažje dobiti pokritost pripomočkov.

Medicare pokrovček insulina za doplačilo v vrednosti 35 USD

Način, kako bolniki plačujejo za inzulin v skladu z delom D Medicare, se razlikuje glede na njihov poseben načrt. Veliko ljudi ima tudi dopolnilne, sekundarne zavarovalne načrte, ki vplivajo na skupne stroške, za katere so odgovorni.

Toda pomembno je vedeti novi model starejših prihrankov, napovedan marca 2020, ki bo začel veljati za načrte do leta 2021.

Ta nova kapica za plačilo insulina Medicare v višini 35 USD vpliva na vse stopnje kritja iz dela D, kar pomeni, da bolniki ne bodo morali najprej plačati velike odbitne franšize ali pogosto višjih stroškov, ki se tradicionalno zaračunavajo v različnih fazah skozi vse leto.

Upoštevajte, da pridobivanje teh prihrankov ni samodejno, temveč neobvezno. Invalidi morajo biti torej pozorni in se aktivno vključiti.

Pri prijavi na kritje bodo morali člani Medicare izbrati enega od novih "izboljšanih" načrtov, da bodo prihranili, naj gre za samostojni načrt zdravil na recept ali načrt Medicare Advantage z neobveznim kritjem zdravil na recept.

Upoštevajte tudi, da prihranek stroškov insulina ni vključen v "osnovne" načrte Medicare, ki običajno ne vključujejo najboljše ponudbe kritja ali prihrankov za recepte, vendar imajo nižjo premijo.

Do danes se je več kot 80 zavarovalnic strinjalo s sodelovanjem s skupno 1.750 različnimi načrti za kritje drog. Če si želite ogledati, kateri načrti so na krovu in kateri inzulini so na voljo, si oglejte to preglednico sodelujočih načrtov, ki jo je sestavil Inovacijski center CMS.

Ameriško združenje za sladkorno bolezen (ADA) je pohvalilo ta znesek za plačilo insulina v višini 35 dolarjev Medicare kot koristen korak naprej, ki bi lahko pripravil teren za širšo, vsesplošno spremembo politike na zvezni ravni.

"Čeprav je bilo 13 držav, ki so sprejele zakonodajo o omejevanju plačil po celotni državi, je to najvidnejša predstavitev na tem področju na zvezni ravni," je dejala podpredsednica zvezne plačilne politike ADA Laura Friedman.

"Če lahko sistem upravljanja vsebin iz leta v leto prikaže pomembne stopnje udeležbe med načrti in dodatne prihranke pri upravičencih do Medicare, ki med drugim jemljejo inzulin, potem lahko CMS predlaga, da se pri določanju pravil stroški insulina omejijo na 35 USD na mesec."

Več pomoči pri razumevanju stvari Medicare

Vsega je lahko veliko, kar je zapleteno.

Vse podrobnosti o pokrovčku za plačilo insulina Medicare v vrednosti 35 USD lahko preberete v našem vodniku po DiabetesMine.

Prav tako smo navdušeni, ko se pojavljajo številni viri v skupnosti, ki pomagajo osebam z omejenimi sposobnostmi, da razumejo njihove izbire Medicare, vključno s tem vodnikom po korakih za tiste, ki prehajajo na Medicare od naših prijateljev v diaTribe.

Za posameznike, ki jih zanima možnost načrta v njihovi državi, obiščite orodje za iskanje načrtov na Medicare.gov in poiščite možnosti načrta. Orodje za iskanje načrtov vključuje filter za "prihranek inzulina", ki upravičencem pomaga pri prepoznavanju načrtov, ki ponujajo omejene stroške za insulin.

Nasveti za obravnavo zasebnih zdravstvenih zavarovalnic

Približno polovica delovne sile v Ameriki ima zdravstveno zavarovanje velikih zasebnih zavarovalnic. Dejansko ima več kot 50 odstotkov zavarovancev v ZDA pokritost s programi, ki jih ponuja delodajalec, in podrobnosti o njih se zelo razlikujejo.

Med odprtim vpisom - ali kadar koli zares - je lahko zelo težko, da poskusite razvrstiti, kako deluje vaša pokritost glede na odbitke, doplačila, ugodnosti za droge in še več.

Tu je nekaj stvari, ki jih lahko storite kot OSV, da zagotovite, kar potrebujete za oskrbo diabetesa:

Iskanje po spletu. To se sliši brez pomislekov, vendar lahko pogosto v spletu najdete zdravstvene police zavarovalnic za določeno zdravilo, pripomoček ali terapijo, samo če jih poguglate.Poiščite jezik, v katerem so opisana merila, ki jih uporabljajo za ugotavljanje, ali izpolnjujete pogoje ali ne.

Kot nezdravnik seveda ne boste imeli dostopa do portala »edini zdravnik« na spletnem mestu vašega plačnika.

Ko uporabljate Google, samo vnesite ime plačnika (Aetna, BCBS Virginia itd.), Ime kategorije zdravljenja (podkožna infuzija insulina, insulinska črpalka, neprekinjeni monitor glukoze, SGLT-2 itd.) In besede " zdravstvena politika. "

Poglejte, kaj se pojavi. Ugotovili smo, da boste leta 2020 običajno dosegli določen pravilnik na prvi strani rezultatov.

Trikrat vprašajte, nato pa zahtevajte nadzornika. Ko imate pomembno vprašanje, je verjetno, da boste na koncu vsaj trikrat poklicali zavarovalnico in dobili tri različne odgovore - včasih celo od iste osebe.

Plačniki imajo pogosto različne ravni dostopa do evidenc za različne ljudi v svojih službah za stranke in drugih oddelkih. Torej predstavnik, s katerim se pogovarjate, morda ni le neobveščen ali nedosegljiv, morda ne bo mogel videti vseh zapiskov in različnih zaslonov v vaši datoteki.

Bodite samozavestni in vztrajajte, da greste po verigi oblasti, da se pogovorite z nekom, ki ima dostop do vseh ustreznih informacij in moči odločanja, ki jo potrebujete.

Objavite. Ne dobite odgovorov ali storitve, za katero menite, da bi jo morali? Uporabite družabna omrežja, da izrazite svoje prijeme. Večina zavarovalnic in distributerjev ima račune na Twitterju (na primer @BlueShieldCA), zato Googlove storitve Twitter obdelajo in nato objavijo nekaj opomb o vaši izkušnji.

Morda boste presenečeni, kako hitro to pritegne pozornost in včasih vaš primer preusmeri od oddelka za storitve plačnikov do njihove tržne in celo izvršilne ravni.

Ne bojte se, da pišete neposredno glavnim hončem, vključno s skupnim direktorjem ali izvršnim direktorjem. Tudi na to lahko dobite takojšnjo pozornost.

Dokaži. Vedite, da boste morali pokazati dokaze za vse. Če krvni sladkor testirate šestkrat na dan in potrebujete ustrezne testne lističe na mesec, raje imejte dnevnike za testiranje glukoze ali prenesene podatke, ki kažejo, da res pogosto testirate.

Poskušate dobiti kritje za CGM? Bolje se prepričajte, da imate zgodovino svojih najnižjih in najnižjih stopenj, da dokažete potrebo po tej dragi napravi. Poskrbite, da boste sodelovali s svojim zdravnikom, da bodo vsi papiri na mestu pred vašo prošnjo. To pomaga tudi pri pritožbi, ko poskušate razveljaviti odločbo na podlagi lastnih meril plačnika.

Ja, imate sladkorno bolezen. Verjeli ali ne, morda boste morali predložiti dokaze o tem osnovnem pojmu, kar lahko storite le tako, da spremljate obiske zdravnika, dnevnike podatkov o sladkorni bolezni in v primeru diabetesa tipa 1 test C-peptida, ki kaže, da vaš telo ne proizvaja insulina.

Sledite zdravniškim zapiskom. Pomembno je, da imate dostop do zdravniških zapiskov kot del dokaznega arzenala, saj dandanes zavarovalnice pogosto zahtevajo od pacientov, da predložijo dokumentacijo, ki dokazuje, da dejansko redno hodijo k svojemu zdravniku.

Misli se: "Zakaj bi vam dali drago napravo, če svojega zdravnika sploh ne obiskujete redno?" Poskrbite, da vam bo zdravnik obilno zapisoval morebitne epizode z nizkim krvnim sladkorjem, saj lahko s tem tudi pokažete prihodnjo potrebo po pridobivanju ali vzdrževanju naprave D, ki jo želite.

Poiščite zagovornika zdravja. Zavarovalnice pogosto zaposlujejo lastne specializirane "zagovornike zdravja", katerih naloga je, da se sprehodijo po vaši dokumentaciji in zagovarjajo vas (na primer Modri ​​križ v Michiganu).

Nikoli ne škodi, če vas podpira več ljudi, zlasti nekdo, ki dela znotraj podjetja, v katerem lobirate. Zato se prepričajte, da povprašate o zdravstvenih storitvah vašega plačnika.

Kako se pritožiti na zavrnitev zavarovanja

Zavarovalnice radi zavrnejo zavrnitve zahtevkov, ker vedo, da to močno odvrača. Pričakujejo, da bo večina ljudi preprosto sprejela zavrnitev in bodisi preskočila zdravljenje bodisi plačala iz svojega žepa.

Toda vladni urad za odgovornost (GAO) je leta 2011 ocenil, da je "zaradi 39 do 59 odstotkov pritožb zavarovalnica razveljavila prvotno zavrnitev kritja."

Če se odločite za pritožbo, se prepričajte, da so z vami vključeni tudi vaši zdravniki, ker zavarovalnice pričakujejo, da bodo med pritožbenim postopkom večinoma sodelovale z našimi zdravniki in ne neposredno s pacienti.

Tu je nekaj pomembnih stvari, ki jih morate vedeti o pritožbenem postopku:

• "Peer to peer" pregled. V določenem časovnem obdobju med pritožbenim postopkom lahko vaš zdravnik zahteva medsebojni pregled, kar pomeni, da lahko pokliče in govori s svojim zdravnikom
  v zavarovalnici, da bi razpravljali o zdravstveni nujnosti.

• Izjeme pri zdravljenju. Če je težava v tem, da vaše zdravljenje ni več na seznamu (zajeti predmeti) za vašo lekarno, delodajalca ali zavarovalniški načrt, imate na voljo podoben zatek. Vaš zdravnik se lahko pritoži na izjemo »kontinuiteta terapije«, ki se lahko nanaša na zdravnika zunaj mreže, ki bi ga morda želeli obiskati. Če poskusite pokriti alternativo (na primer generično zdravilo) in imate negativno reakcijo, boste morda imeli večji razlog za nadaljevanje zdravljenja.

• Povej svojo zgodbo. Osebni računi resnično vplivajo, še posebej, če jih navede zdravnik. Napišite pismo, v katerem pojasnite, zakaj je za vas tako pomembno, da glukozo preizkusite veliko večkrat na dan kot običajni 3 trakovi na dan, ki jih želijo pokriti. Ali pa s stališča kakovosti življenja razložite, zakaj bi morala zavarovalnica plačevati zdravilo z blagovno znamko namesto generičnega ali drugačnega zdravila. V idealnem primeru bi se to strinjalo z zdravnikom, da alternativa ni "medicinsko enakovredna", kot lahko vztraja zavarovalnica. Če je težava CGM, opišite, kako najnižji nivo glukoze in / ali nepoznavanje hipoglikemije vplivata na vaše zdravje in počutje.

Nekateri zdravstveni delavci so objavili tudi predloge, kako poskusiti "medicinsko kramp" poklicati svojo zavarovalnico in zahtevati informacije o njihovih politikah zasebnosti HIPAA (Zakon o prenosljivosti in odgovornosti zdravstvenega zavarovanja).

Ideja je, da se bo večina zavarovalnic odločila, da bo zgolj pokrila stroške zavrnjene škode, namesto da bi se morali kopati in zagotoviti zapletene papirje, da bi se zaščitili pred morebitnimi pravnimi postopki.

Druge koristne informacije o krmarjenju po postopku zdravstvenega zavarovanja, ko imate sladkorno bolezen, najdete v spletnih vodnikih JDRF in ADA.

Nemedicinsko preklapljanje

Če imate sladkorno bolezen, ste zagotovo že slišali za ogromno vprašanje "zamenjave z nemedicinskega področja", ko zavarovalnica iz lastnih finančnih razlogov zamenja pokrito blagovno znamko zdravil ali zdravljenja brez soglasja vas ali vašega zdravnika.

To lahko pomeni, da so člani njihovega zdravstvenega načrta prisiljeni plačati višji znesek doplačila ali celo celotne stroške iz žepa za zdaj "neprimerno" blagovno znamko zdravil.

To se vedno pogosteje dogaja na zdravilih za sladkorno bolezen in na sprednji strani pripomočkov, kar je marsikdo med nami preživel v preteklih letih s pokrivanjem testnih trakov glukoze.

Na srečo obstajajo vedno več virov za pomoč osebam z omejenimi motnjami, da si prizadevajo za osredotočenost na „Prescriber Prevails“, kar pomeni, da odločanje ostaja med zdravniki in pacienti, ne pa zavarovalnicami ali tretjimi stranmi, usmerjenimi v stroške.

Pobuda, ki jo je vodila neprofitna organizacija, ki jo sponzorira Diabetes Policy Collaborative, in jo podpirajo številne organizacije za sladkorno bolezen in predstavniki industrije, si prizadeva za reševanje tega vprašanja na državni in nacionalni ravni.

Za več informacij si oglejte ta spletni video in vir.

Spodnja črta

Krmarjenje po zdravstvenem zavarovanju je ogromno delo, ki se včasih počuti kot pol življenja življenja s sladkorno boleznijo.

Če želite biti obveščeni kot OSI, je pomembno, da pazite na Medicare, ki vodi v odločanje in bo nekega dne s staranjem neizogibno postal vaša zavarovalnica.

Če ste zasebno zavarovani, bodite pripravljeni na boj za tisto, kar potrebujete.

Bodi prepričan:

• tesno sodelujte s svojim zdravnikom,
• voditi podrobne evidence in
• ne umaknite se enostavno, če vam zavrnejo tisto, kar potrebujete.