Medicare in zahtevani napotitelji: kaj morate vedeti

• Če imate originalno zdravilo Medicare, običajno ne potrebujete napotnice za strokovnjake.
• Tudi če ne potrebujete napotnice, morate zagotoviti, da je zdravnik vpisan v Medicare.
• Nekateri načrti Medicare Advantage lahko zahtevajo napotitve.

Včasih vas zavarovalnica za obisk pri strokovnjaku zahteva, da od svojega izvajalca primarne zdravstvene oskrbe dobite pisno naročilo - imenovano napotnico.

Prvotna Medicare običajno ne zahteva napotitve, vendar pa lahko načrt Medicare Advantage.

Ugotovite, kaj morate vedeti o napotnicah v Medicare in kaj še preveriti, preden se dogovorite za naslednji zdravniški pregled.

Ali Medicare zahteva napotitve?

Pogosto zavarovalnice od vas zahtevajo napotnico, ki je pisno naročilo vašega zdravnika, preden bodo plačale oskrbo specialista.

Medtem ko Medicare praviloma ne zahteva napotitev, lahko v nekaterih primerih zahteva posebno naročilo vašega ponudnika primarne zdravstvene oskrbe.

Kateri načrti Medicare zahtevajo napotitve?

Original Medicare (dela A in B) ne zahteva napotitve za strokovno oskrbo. Če pa del A ali del B pokrivate z načrtom Medicare Advantage (del C), boste morda potrebovali napotnico, preden se obrnete na strokovnjaka.

Tu so zahteve za napotitve za vsak odsek Medicare:

• Del Medicare A. Del A je del Medicare, ki pokriva stroške hospitalizacije in bolnišničnih zdravljenj. Če imate del Medicare del A kot del prvotnega programa Medicare in ne prek načrta Medicare Advantage, za strokovno oskrbo niso potrebne napotnice.

• Del Medicare B. Del B je ambulantni del Medicare. Če je del B del originalne Medicare, vam ni treba dobiti napotnice od svojega zdravnika za primarno zdravstveno oskrbo, da bi obiskali strokovnjaka.

• Medicare Del C (Medicare Advantage). Načrte ugodnosti ponujajo zasebne zavarovalnice, ki krijejo tako bolnišnične kot ambulantne stroške delov Medicare A in B ter druge neobvezne storitve. Ti načrti naj bi vam dali večjo izbiro pri zdravstveni oskrbi, pogosto pa imajo tudi več omejitev. Več vrst načrtov Medicare Advantage zahteva napotitve za strokovno oskrbo ali nekatere druge storitve.

• Del Medicare D. Del D je del Medicare, ki plačuje zdravila na recept. Ti načrti niso obvezni, lahko pa pomagajo nadomestiti stroške vaših zdravil. Pokrita zdravila temeljijo na stopnjah in drugih pravilih, ki jih določajo načrt in zavarovalnica. Vsako zdravilo zahteva zdravniško naročilo, vendar napotitve za kritje dela D niso potrebne.

• Dodatek Medicare (Medigap). Načrti Medigap so bili ustvarjeni za lažje pokrivanje stroškov iz žepa, ki vam bodo morda ostali, potem ko bo osnovno kritje Medicare plačalo svoj del zdravstvenih stroškov. Načrti Medigap pokrivajo samo stroške originalne Medicare, ne pa dodatnih ali neobveznih storitev. Napotitve niso del Medigapa.

Katere vrste načrtov Medicare Advantage zahtevajo napotitve?

Načrte Medicare Advantage upravljajo zasebne zavarovalnice, vrste programov, ki jih ponujajo, pa se razlikujejo.

Na splošno so načrti Medicare Advantage razdeljeni na več vrst, od katerih ima vsak svoja pravila glede napotitev. Spodaj je seznam nekaterih najpogostejših vrst načrtov Medicare Advantage in njihova pravila glede napotitev:

Načrti organizacije za zdravstveno vzdrževanje (HMO)

Načrti HMO so zasebni zavarovalni načrti, ki običajno omejijo, kje lahko prejmete zdravstveno oskrbo, na določeno mrežo, z izjemo nujne in nujne oskrbe. Nekateri načrti HMO vam lahko omogočajo oskrbo zunaj vašega omrežja, vendar te storitve morda stanejo več.

Ti načrti običajno zahtevajo tudi, da izberete zdravnika primarne zdravstvene oskrbe v mreži načrta in prejmete napotnice tega zdravnika za kakršno koli specialistično oskrbo. Večina načrtov HMO naredi nekaj izjem za bolj standardne posebne storitve, kot so mamografije.

Načrti prednostnih organizacij ponudnikov (PPO)

Načrti PPO so podobni načrtom HMO, saj jih ponujajo zasebne zavarovalnice in zagotavljajo najboljšo pokritost, če se držite zdravnikov in bolnišnic znotraj mreže, ki je določena za načrt.

Velika razlika je v tem, da načrti UJP ne zahtevajo, da izberete določenega zdravnika primarne zdravstvene oskrbe, in ne zahtevajo napotnic za specialistično oskrbo.

Kot pri načrtih HMO boste za ogled strokovnjakov znotraj omrežja vašega načrta plačali manj kot tisti, ki so zunaj omrežja.

Zasebni načrti za storitve (PFFS)

Načrti PFFS so zasebni načrti, ki običajno ponujajo večjo prilagodljivost kot nekateri drugi načrti Medicare Advantage. Imajo tudi fiksne cene, kar pomeni, da bo načrt plačeval le določen znesek za vsako storitev.

Vsak zdravnik ali ponudnik je dolžan sprejeti to stopnjo za odškodnino. Vendar vsi zdravniki ne bodo sprejeli te stopnje ali pa bodo sprejeli tarifo načrta za nekatere storitve in ne za druge.

Čeprav so načrti PFFS za ponudnike bolj restriktivni v smislu pristojbin, ki jih lahko plačajo, so za člane na splošno bolj sproščeni. Tovrstni načrti običajno ne zahtevajo, da izberete izvajalca primarne zdravstvene oskrbe, se držite mreže določenega ponudnika ali pridobite napotnice za specialistično oskrbo - če se vaši zdravniki strinjajo, da sprejmejo fiksno stopnjo, ki jo ponuja načrt.

Načrti za posebne potrebe (SNP)

SNP so vrsta zasebnega zavarovanja, ki se ponuja ljudem z zelo specifičnimi boleznimi ali zdravstvenimi težavami. Obseg načrtov je vzpostavljen tako, da ustreza potrebam članov glede na njihovo zdravstveno stanje.

Ti načrti običajno zahtevajo, da izberete zdravnika primarne zdravstvene oskrbe in pridobite napotnice za kakršno koli specialistično oskrbo.

Kaj se zgodi, če potrebujete napotnico?

Če potrebujete napotnico za strokovnjaka, morate najprej obiskati svojega zdravnika.

Napotitev za specialno oskrbo je včasih potrebna, če imate bolezen ali zdravstveno stanje, ki zahteva specializirano natančno oskrbo. Pogoji, ki lahko vključujejo napotitve k strokovnjaku, vključujejo:

• nevrološke motnje
• težave s srcem
• raka

Kako dobiti napotnico, če imate načrt Medicare, ki ga zahteva

Če potrebujete napotnico, lahko pričakujete naslednje:

1. Vaš zdravnik se bo z vami pogovoril o vašem stanju in o tem, kakšno zdravljenje bi to lahko pomenilo.
2. Zdravnik vam bo predlagal, da obiščete strokovnjaka, ki bo ustrezal vašim potrebam.
3. Prejeli boste predloge ali izbire za strokovnjake z navodili za sestanek. Za vas se lahko sestane tudi vaš ponudnik.
4. Zdravnik vam bo morda povedal, kaj lahko pričakujete od tega sestanka.
5. Če se odločite za strokovno oskrbo, vam mora zdravnik predložiti pisni načrt, v katerem je podrobno opisano, zakaj potrebujete napotitev k specialistu, kakršne koli teste ali posebna navodila, ki jih potrebujete pred sestankom, kako se dogovoriti za sestanek ali kdaj izdelano je bilo za vas in vse druge informacije, ki jih boste morda morali vedeti.
6. Podobni podatki bodo poslani tudi strokovnjaku in vašemu zavarovalnemu načrtu.
7. Prepričajte se, da veste, katere podatke načrt potrebuje za odobritev napotnice, če je potrebno. Prosite svojega zdravnika, da vključi vse dodatne informacije, ki bodo morda potrebne.

Odvoz

• Original Medicare običajno ne zahteva napotitve k specialistu.
• Če imate načrt Medicare Advantage (del C), boste morda morali napotiti zdravnika.
• Vedno se prepričajte, da vaši zdravniki sodelujejo v programu Medicare, preden se dogovorite za sestanek.