Pojdite na "off-label": vse o uporabi zdravil za diabetes tipa 2 za T1D

Če bi obstajalo zdravilo za sladkorno bolezen, ki bi lahko pomagalo izravnati skoke krvnega sladkorja, hkrati pa bi spodbudilo hujšanje in zaščitilo zdravje srca in ledvic, bi ga želeli vzeti? Zdaj vprašajte: kaj pa, če to zdravilo ni bilo uradno odobreno za sladkorno bolezen tipa 1 in tudi ni bil vaš zdravnik prepričan, da je napisal "nenamenski" recept?

Ni skrivnost, da mnogi v skupnosti za sladkorno bolezen uporabljajo zdravila na načine, ki niso odobreni s strani FDA, in odstopajo od tistega, kar piše na oznaki izdelka, sicer znani kot "uporaba zunaj etikete".

Zlasti že dolgo je precej pogosto, da ljudje s sladkorno boleznijo tipa 1 jemljejo zdravila, ki so odobrena in označena samo za diabetes tipa 2. To še posebej velja za metformin, običajno T2D tableto, ki pomaga uravnavati krvni sladkor ob obrokih. Zdaj se v skupnosti T1D pojavlja naraščajoč trend uporabe novejših razredov zdravil T2D, kot so GLP-1 in SGLT2.

Ampak ne pozabite, da bolniki še vedno potrebujejo recept, da bi dobili ta zdravila. In zdravniki so razumljivo previdni pri predpisovanju zdravil T2D zunaj oznake zaradi strahu pred morebitnimi tveganji, kot je diabetična ketoacidoza (DKA), ki se lahko pojavijo nenadoma brez opozorila o višji ravni sladkorja v krvi.

"Biti na etiketi in zunaj nje res ne pomeni veliko ljudem, če je zdravilo varno in učinkovito brez dramatičnega tveganja za resne neželene učinke," pravi dr. Steve Edelman, znani odrasli endokrinolog na UC San Diego, ki tudi sam živi s T1D. "Tip 1 samo išče nekaj, kar bi jim pomagalo poleg samega insulina, vendar nam FDA tega še ni dala in v zadnjem času je na področju medicine več zadržkov pri predpisovanju teh (zdravil T2D)."

Katera zdravila za sladkorno bolezen tipa 2 se ne uporabljajo več?

Najprej razčlenimo, o katerih zdravilih tukaj govorimo.

Metformin

Eno najpogostejših peroralnih zdravil za sladkorno bolezen T2 obstaja že več kot dve desetletji in ga pogosto imenujejo "prva obrambna linija" pri zdravljenju diabetesa tipa 2. Metformin že dolgo uporabljajo tudi ljudje s T1D. Je v skupini zdravil, imenovanih bigvanidi, ki pomagajo ohranjati krvni sladkor v času obrokov tako, da zmanjšajo količino glukoze, ki se absorbira iz hrane, in omejijo glukozo v jetrih.

Receptorji za GLP-1 (glukagonu podoben peptid)

Ta zdravila za injiciranje so podobna naravnemu hormonu, imenovanemu inkretinu, ki se proizvaja v tankem črevesju. Spodbuja izločanje insulina in preprečuje sproščanje glukagona v telo - zmanjšuje raven glukoze v krvi (BG). Krajše delujoče različice receptorjev GLP-1 so lahko učinkovite pri zniževanju konic BG po obroku, medtem ko imajo dolgotrajnejše različice sčasoma bolj uravnotežen učinek tako na odčitke glukoze po obroku (po obroku) kot na tešče.

Zdravila v tej kategoriji so:

• Byetta / Bydureon (znanstveno poimenovan Exenatide)
• Victoza (liraglutid)
• Lyxumia / Adlyxin (Lixisenatide)
• Tanzej (ali albiglutid)
• Resničnost (dulaglutid)
• Ozempic (Semaglutid)

SGLT2 (aka "zdravila za lupljenje" za sladkorno bolezen)

V zadnjih nekaj letih je ta novi razred peroralnih zdravil za diabetes, imenovan zaviralci natrijevega glukoze (SGLT-2), vroča tema oskrbe s sladkorno boleznijo. V bistvu delujejo tako, da glukozo prelijejo v urin, kar vodi v manj sladkorja v krvnem obtoku. Učinek je nižji nivoji BG in A1C. Vendar obstaja nekaj zaskrbljenosti zaradi povečanih okužb sečil (okužb sečil).

Zdravila, ki jih je odobrila FDA, vključujejo:

• Invokana (znanstveno ime Canagliflozin)
• Farxiga (aka Dapagliflozin); zunaj ZDA se imenuje Forxiga z "O"
• Jardiance (aka Empagliflozin)
• Steglato (aka Ertigliflozin), ki ga je FDA odobrila leta 2018, skupaj z dvema kombinacijama z metforminom in zdravilom za diabetes Januvia (za pomoč pri upočasnitvi presnove hrane in povečanju proizvodnje insulina)

SGLT1-2 Combo (še ni dovoljeno v ZDA)

• Zynquista (znanstveno ime “Sotagliflozin”), novi dvojni zaviralec SGLT-1 in SGLT-2 pri farmacevtskih izdelkih Sanofi in Lexicon. To zdravilo T2D v začetku leta 2019 ni prešlo skozi svetovalni odbor FDA, FDA pa ga je pred kratkim spet zavrnilo zaradi zaskrbljenosti glede morebitnih tveganj povečane in nenadne DKA za tiste s T1D. Izjemno (in noro) so tedni po glasovanju odbora FDA regulatorji v Evropi tam odobrili zdravila za T1D.

Če bo zdravilo Zynquista kmalu odobreno za uporabo T1D, bo skupaj z insulinom v ZDA postalo prva tableta ali tableta, uradno označena za T1D. Pravzaprav bi to postalo šele drugo zdravilo za zniževanje glukoze poleg insulina, ki bi bilo na voljo za diabetes tipa 1, potem ko so bile leta 2005 odobrene injekcije zdravila Symlin.

Za več informacij o jemanju katerega koli od teh zdravil tipa 2, če imate sladkorno bolezen tipa 1, si oglejte odlične vire, ki so jih ustvarili naši prijatelji na DiaTribe in Poleg tipa 1.

Zakaj uporabljati zdravila T2D za sladkorno bolezen tipa 1?

"Ko na te stvari postavite tip 1, to takoj opazijo," pravi dr. Edelman o predpisovanju teh zdravil T2D in zlasti SGLT2. "Tega učinka ne morete odkupiti ... preprosto čutijo, da je lažje ostati v območju, doziranje inzulina je bolj odpustno, nižje in nižje vrednosti so manjše, za prekomerno telesno težo tipa 1 pa dodaten bonus, da lahko izgubijo težo. Vpliv krvnega tlaka je še en bonus, vendar to ni tako vidno. Ljudje preprosto čutijo, da se njihov čas izboljšuje, in ljudje iz FDA tega resnično niso razumeli. "

Vzemimo drug primer: tableta Invokana enkrat na dan. Preden se je družba Janssen Pharmaceuticals odločila, da ne bo posebej preučevala vpliva na T1D, so se znani raziskovalci poglobili v to idejo in rekli, da se je treba veliko veseliti. Dr. Richard Jackson, takrat iz Joslin Diabetes Center, je bil eden ključnih raziskovalcev, ki je raziskal ta razred zdravil SGLT2 za uporabo pri T1. Ponovil je, kar so drugi povedali o možnosti izravnavanja sladkorja v krvi po obroku in zagotavljanja koristi za hujšanje.

Medtem se je v to raziskovalno temo poglobil tudi dr. Bruce Perkins iz zdravstvenega sistema Sanai in tudi kolega tipa 1. Objavil je ugotovitve kliničnega preskušanja zdravila Invokana, ki je spremljalo 40 bolnikov osem tednov skupaj z dnevnimi odmerki insulina, kar je povzročilo povprečni padec A1C z 8,0% na 7,6% in zmanjšanje ravni glukoze na tešče pri vseh.

"Testirali smo učinke na ledvice in imeli (bolnike) na CGM za oceno glukoze v krvi, kar je imelo čudovit učinek na ledvice in A1C, z bolj stabilnim krvnim sladkorjem in izgubo teže," je povedal Perkins. DiabetesMine. »Bolniki so imeli manj hipo, najverjetneje zato, ker so uporabljali manj insulina, zato se zdi, da bi ta" dodatna terapija "lahko pomagala vsem. Ta preizkusna študija meni, da bi si morali prizadevati za pravilno izvedbo te raziskave in v večjih randomiziranih kliničnih študijah. "

Dejansko so udeleženci študije dejali, da se z zaviralcem SGLT2 počutijo "vitkejše in slabše" in da jih ponoči manj skrbi glede nevarnosti odmerjanja insulina, je dejal dr. Perkins.

Zakaj bi se z vsemi temi koristmi (in drugi, ki jih je D-Skupnost poročala o resnični uporabi teh zdravil z oznako T2D), upiral, da bi jih dobili v roke več bolnikov tipa 1?

Dobro vprašanje, še posebej, ker postajajo medicinski strokovnjaki - pa tudi zavarovalnice več Okleval se je glede predpisovanja teh zdravil za vrste 1 in ne manj.

Zdravniki bolj previdni pri predpisovanju zdravil, ki niso označeni z oznako

Maja 2015 je FDA izdala opozorilo o tveganju za razvoj DKA z uporabo zaviralcev SGLT2. Decembra istega leta je agencija posodobila označevanje za ta razred zdravil, tako da je vključevala opozorila o DKA tudi pri skoraj normalni ravni glukoze v krvi. Čeprav gre za znano definicijo DKA, stavek "kislina v krvi" zagotovo zveni strašljivo.

FDA je opozorila tudi na več okužb sečil, povečano tveganje za amputacije stopal in nog pri nekaterih zdravilih T2 in redke učinke na meso, ki jedo meso, do katerih lahko privedejo nekatera zdravila, specifična za T2. (Resno, da!)

Ni čudno, da so nekateri zdravniki (in bolniki) stopili korak nazaj od uporabe zdravil T2, ki niso v skladu z etiketo, tudi tisti, ki so najbolj uglašeni z skupnostjo D in sami živijo s sladkorno boleznijo.

"Mislim, da je zdravnikom namenjena previdnost - tudi pri meni," pravi Edelman. »Bolj sem previdna, komu jo predpišem. Če imam bolnika z višjo vrednostjo A1C nad 9% in nisem stoodstotno prepričan, da se držijo odmerjanja insulina ali je morda premalo insuliniziran, bi to pomenilo večje tveganje za DKA. In to je lahko resno. Vsaj to je drag stranski učinek, ko lahko za nekaj dni končate na intenzivnem oddelku. Tako da mislim, da je tveganje DKA nekoliko upočasnilo predpisovanje. "

Toda še vedno je veliko zdravnikov, ki se ne bojijo predpisovati zdravil T2, ki niso označena za bolnike s T1, seveda previdni in skrbijo, da so bolniki dobro obveščeni o tveganjih.

"Številna zdravila, ki so indicirana za bolnike s T2, lahko koristijo tudi bolnikom s T1, toda morda obstajajo nekatera neločljiva tveganja," pravi pooblaščeni pedagog za diabetes in dolgoletni T1 Gary Scheiner iz Pensilvanije. »Menim, da imajo osebe s posebnimi potrebami pravico do uporabe teh zdravil in jim koristijo, vendar se morajo poučiti o pravilni uporabi in natančno upoštevati priporočila svojega zdravnika. S stališča izvajalca zdravstvenega varstva me res moti, ko strokovnjak pacientu zaradi "pravnih razlogov" onemogoči dostop do nečesa, kar bi mu lahko pomagalo ... Zame to pomeni, da postavljajo lastne interese pred interese svojih pacientov. "

Scheiner pravi, da če si ponudnik vzame nekaj minut, da svojemu pacientu razloži tveganja / koristi in je posameznik pripravljen prevzeti odgovornost, potem ni razloga, da bi temu bolniku zavrnil dostop. Seveda ugotavlja, da presega le zdravila T2D za tipa 1 in se razteza na formulacije insulina v črpalkah, uporabo CGM pri majhnih otrocih in celo sisteme zaprte zanke "Naredi si sam".

"Osebno imam srečo, da imam endokrinologa, ki je odprtega duha in spoštuje moje interese," pravi. »Imam priložnost preizkusiti skoraj vse - kar delam deloma v lastno korist, deloma pa, da lahko osebno perspektivo delim s svojimi pacienti. Kot rečem svojim pacientom, poiščite drugega, če vaš ponudnik zdravstvenih storitev ne ustreza vašim potrebam. Vaše zdravje je preveč pomembno, da bi ga prepustili nekomu, ki postavlja svoje interese pred vaše. "

Dolgoletna CDE Virginia Valentine v Novi Mehiki na kliniki Esperanza pravi, da vidi tudi veliko pacientov, zlasti tistih v bolj podeželskih in premalo zastopanih skupnostih, ki uporabljajo T2 zdravila brez oznake za T1D. Dodane zaščite zdravja ledvic in srca in ožilja so preveč pozitivne, da bi jih lahko prezrli v kombinaciji z boljšim krvnim sladkorjem v času obroka. "Ker obstaja majhno tveganje za povečan potencial DKA, lahko ljudje s sladkorno boleznijo to obvladajo," pravi.

Edelman se strinja in pravi, da ima veliko bolnikov s T1, ki imajo resnično radi te GLP1 ali zaviralce SGLT.

»Če zdravniki vidijo veliko tipa 1 in ga toliko ljudi uporablja, bodo predpisali, brez težav. Rekel bi, čeprav je v današnjem času večja previdnost zaradi celotne težave z DKA, zmanjševanje tveganja obstaja ... v resnici gre za izobraževanje. "

Natančneje, Edelman pravi, da je treba upoštevati naslednje:

• Osebe s posebnimi potrebami, ki so na strogi ketogeni dieti, morda ne bi smele biti na teh zdravilih, saj lahko DKA vodi drugače kot visok krvni sladkor in ni tako opazna.

• Z DKA morate vnesti tudi ogljikove hidrate, pa tudi inzulin in tekočine. Ko PWD preide v DKA, možgani zdaj razgrajujejo maščobe za energijo, ker v telesu ni dovolj insulina. V trenutku, ko vzamete inzulin in ogljikove hidrate, možgani izklopijo uporabo ketonov in ketoacidoza se izklopi v nekaj minutah ali največ urah. To pomeni, da se lahko izognemo dragim obiskom ER, ki jih lahko povzroči DKA.

• Ne strinja se z opozorili, ki pravijo, da osebe s posebnimi potrebami, ki veliko telovadijo ali pijejo alkohol, ne smejo jemati teh zdravil T2D.

Ponavlja, da gre za raven zavedanja. »Izobraževanje je potrebno za vse, ne glede na to, ali ste na zaviralcih SGLT ali ne. DKA je lahko resen in insulinske črpalke lahko ugasnejo ali pa ljudje na MDI zaostajajo pri injekcijah in se odpravijo na to. Potrebno je veliko izobraževanja. "

Zavarovalnice omejujejo pokritost zdravil za sladkorno bolezen, ki niso označena z zdravilom

Tudi če je zdravstveni delavec odprtega duha in je pripravljen predpisati zdravila zunaj nalepk, to ne pomeni nujno, da je zavarovalnica (ali plačnik) pripravljena kriti to postavko.

Medicare je sicer spremenila svoja pravila, da bi omogočila širše zajetje uporabe nenamenskih drog zlasti pri raku, vendar to za zasebne komercialne zavarovalnice ni običajno. Pogosto odločno zanikajo kritje za te nenamenske uporabe, ki niso odobrene s strani FDA - ker nimajo za seboj enakih kliničnih študij, ki bi jih zvezna agencija navedla v postopku odobritve zdravil. FDA te vidi kot nedokazano - in zato nevarno - uporabo določenega izdelka, zavarovatelji pa tega nimajo, če so izdelke že odobrili v svojih formulah.

"Z vsemi temi kombinacijami za zdravila tipa 2 podjetja zdaj preprosto ne morejo narediti velikih študij in tako enostavno dobiti uradne indikacije od FDA," pravi Edelman. In to plačnike vodi do tega, da nimajo dejanskih podatkov kliničnih preskušanj, na katere bi se lahko zanašali v svojih načrtih kritja. To je žalostno, če obstajajo očitne koristi, za katere mnogi menijo, da odtehtajo tveganja.

Toda očitno pomanjkanje poskusnih podatkov očitno ni edina ovira za odobritev FDA; regulatorji včasih nimajo pravega razumevanja vsakodnevnih težav pri zdravljenju diabetesa. Edelman pravi, da je to videl v začetku leta 2019, ko je svetovalni odbor FDA obravnaval zdravilo Zynquista kot prvovrstno kombinirano zdravilo SGLT1-2 za zdravljenje T1D.

"Ves čas so govorili:" Joj, večje tveganje za DKA in ne velik padec A1C, "in preprosto niso razumeli, da je še vedno pomembno opaziti padec .4, ko na primer začnete pri 7,7% , še posebej, če opazite manj vzponov in padcev. Čas v razponu je tisto, kar ljudje občutijo vsak dan, «pravi.

Kljub temu, da zavarovalnice ali zdravniki rečejo NE, to OSI ne ovira pri uporabi tistega, kar najbolje deluje za njihovo življenje in zdravje.

Diabetes Peeps delijo neuspešen uspeh zdravil

Vprašali smo, odgovorili ste. Tu je vzorčenje odzivov ljudi s sladkorno boleznijo tipa 1 na naša spletna vprašanja o uporabi zdravil, ki niso označena:

“Zdravilo Victoza je pomagalo znižati mt A1C in upravljati mojo odpornost proti insulinu. Z mojim zavarovanjem ni zajeto, ker sem T1, zato ga kupim čez mejo.”- @theamazingcandie

“Metformin je zame zamenjal igro. Ne vem, zakaj tega ne predpisujejo drugim diabetikom. Grem k Joslinu, na srečo je moj zdravnik na prvem mestu raziskav. Bil je tisti, ki je to predlagal in predpisal. Moja zavarovalnica mi ni delala težav (in Rx je bil zelo poceni brez zavarovanja približno 20 USD / mesec, kar je manj kot večina mojih doplačil). Jemljem ga le nekaj mesecev in opozorili so me, da sčasoma učinkovitost izzveni. Mislim, da bi ga morali predpisovati za določena obdobja s prekinitvami, ko se učinkovitost zmanjša.”- Jonathan Macedo, T1 v Bostonu, MA

“Victozo sem uporabljal 4 mesece in ravno zaradi zamenjave zavarovanja prestopil na Ozempic. Da, imel sem težave s kritjem Ozempica pri novem zavarovanju, ker je moj A1C nižji od 7% in to je bil edini dejavnik, zaradi katerega so se mi odločili, da mi zavrnejo - kar se mi je zdelo noro. Ker sem že bil na Victozi in mi je A1C zaradi tega padel. Moja zdravnica je bila stoodstotno na krovu z mano in jih je želela preizkusiti, zato sem ji izpostavil to možnost, ne obratno. Ampak pomagala mi je v boju z zavarovalnico in jo pokrila! Jaz sem zelo vesel, kako so mi zdravila GLP-1 pomagala pri nadzoru krvnega sladkorja in odpornosti na inzulin.”- @jenhasdiabetes

“Uporabljam Metformin, ker sem v starosti postajal vse bolj odporen na inzulin. Odmerek insulina mi je normaliziral glede na telesno težo in doktor je predlagal tudi, naj poskusim z zaviralcem SGLT2 ... toda eden od neželenih učinkov je lahko normo-glikemični DKA in sem se odločil, da tega ne bom tvegal. Očitno tudi Medicare ne nasprotuje neveljavni uporabi metformina. Smiselno je, da lahko T1 razvije odpornost proti insulinu, kar je značilnost T2D, ker gre za različne bolezni in vas ena ne ščiti pred drugo. Vem, da večina insulinsko odpornih T1 nasprotuje ideji, da bi lahko imeli tudi T2, vendar je neto učinek na inzulinsko rezistenco enak in bi ga bilo treba ustrezno zdraviti.”- @natalie_ducks

Kaj morate vedeti: potencialna tveganja za uporabo zdravil T2D, ki niso označena

Kot vedno je treba pripraviti ključna sporočila za katero koli novo rutino upravljanja s sladkorno boleznijo, upoštevati previdnostne ukrepe in upoštevati, da se vsi ne odzivajo enako na enaka zdravila (tj. Vaša sladkorna bolezen se lahko razlikuje). Od endosov in pedagogov, ki smo jih vprašali o uporabi zdravil T2D za zdravljenje T1D, je splošno mnenje o nasvetih, ki jih ponujajo:

• Seveda se pred začetkom novega zdravila zavedajte tveganj in se zavedajte, da lahko obstajajo neželeni učinki. Nehajte jemati zdravila, če vas to sploh skrbi.

• Pazite se tveganja DKA: Za tiste, ki jemljejo zaviralce SGLT2, kot so Invokana, Farxiga ali Jardiance, bodite previdni pri uporabi teh zdravil, če imate prehlad ali drugo bolezen. Ali celo na splošno, če vam je slabo v želodcu. To je kontrolni znak visoke ravni ketonov, ki lahko privede do DKA, tudi če še vedno opazite normalne odčitke krvnega sladkorja. Ketonski trakovi naj bodo pri roki (in ti ne zahtevajo recepta, zato so zelo dostopni v lokalnih lekarnah).

• Če imate kakršno koli bolezen: zvišano telesno temperaturo, mraz v glavi, izcedek iz nosu, slabost itd., Prenehajte jemati zdravila in vsakih 6 do 8 ur merite ketone v urinu.

• Če imate ketone v urinu več kot pozitivni na sled, se takoj obrnite na svojega zdravnika.

• Ne zaženite zdravila T2, dokler ne ozdravite, ketonov ni več in ste imeli priložnost vzpostaviti povezavo s svojim zdravnikom. Dati boste morali dodaten inzulin, kar običajno poteka, kadar ste bolni z inzulinsko odvisno sladkorno boleznijo.

• Če imate kakršne koli dvome ali vprašanja, se takoj obrnite na svojega zdravnika. Morda vam bodo svetovali, naj prenehate jemati zdravila, pijete veliko tekočine in redno dajete inzulin.

Pri vsem, kar je pri sladkorni bolezni, obstaja tveganje - tako živimo vsi iz dneva v dan.Jasno pa je, da je odvzem oznak za zdravila T2D mnogim ljudem s sladkorno boleznijo tipa 1 prinesel pomembne zdravstvene koristi. Če vas to zanima, se prepričajte, da ste pripravljeni ponudnik zdravstvenih storitev, ki bo vaš partner pri poskusih in napakah.