Skrb za diabetes v domovih za ostarele: slabe novice

Glede na to, da je september uradno mesec zdravega staranja, seveda razmišljamo o tem, kaj se zgodi z inzulinsko odvisnimi OSI (ljudmi s sladkorno boleznijo), ko se starajo.

Če se vi ali ljubljena oseba s sladkorno boleznijo odpravite v dom za ostarele, je to precej slaba novica: oskrba s sladkorno boleznijo v domovih za ostarele nekako predstavlja popolno nevihto.

Prvič, prebivalstvo se stara, zato je zdaj starejših več kot kdaj koli prej, njihovo število pa narašča. Množica, starejša od 65 let, zdaj predstavlja 15% prebivalstva. Drugič, starejši ljudje imajo visoko stopnjo diabetesa tipa 2; pravzaprav ima več kot četrtina Američanov, starejših od 65 let, sladkorno bolezen. In tretjič, izboljšave oskrbe s sladkorno boleznijo so povečale življenjsko dobo ljudi s sladkorno boleznijo, čeprav jih niso vedno pustile v najboljši obliki. Rezultat?

Eksplozija v številu bolnikov s sladkorno boleznijo v domovih za ostarele. Eksplozija, zaradi katere je medicinska skupnost premešana, bolniki in družine so zmedeni, v nekaterih primerih pa se pravnikom, ki se sodijo, cedijo sline.

Po zadnjem štetju CDC pravi, da je v ZDA 15.600 domov za ostarele, v katerih živi 1,4 milijona prebivalcev dolgotrajne oskrbe (LTC). Ocene se razlikujejo, vendar vrsta študij ocenjuje, da ima med 25 in 34% te populacije sladkorno bolezen, strokovnjaki pa se strinjajo, da bo ta odstotek še naraščal v prihodnjih desetletjih.

To je drago prebivalstvo. Leta 2012, zadnje leto, za katero so na voljo podatki, so osebe s posebnimi potrebami v ustanovah za dolgotrajno oskrbo zbrale 19,6 milijarde ameriških dolarjev, kar predstavlja več kot 12% celoten nacionalni zdravstveni stroški diabetesa. Stroški so tako veliki, da so nekatere ustanove začele dodatno zaračunavati zdravljenje diabetesa.

Z vsem tem denarjem bi pričakovali odlične rezultate, kajne? No ... ena študija, ki je pregledala karto 14-ih domov za ostarele, ni mogla najti niti enega bolnika, ki bi prejel osnovni standard oskrbe Ameriškega diabetičnega združenja (ADA).

Smernice in poročila o zdravilih

In kaj je ta standard? To je premikajoča se tarča, vendar je februarja lani ADA prvič objavil podrobno izjavo o oskrbi starejših bolnikov s sladkorno boleznijo v ustanovah za dolgotrajno oskrbo (LTC), prav tako skupni odbor Japonskega združenja za diabetes in Japonsko društvo za geriatrijo. Prejšnje klinične smernice so izhajale iz smernic za klinično prakso Združenja ameriških zdravniških direktorjev in skupnega dela Mednarodnega združenja za gerontologijo in geriatrijo ter Evropske delovne skupine za sladkorno bolezen.

Različne smernice se precej dobro sinhronizirajo, vendar upoštevajoč poudarke ADA:

• Glikemične cilje je treba prilagoditi
• Prednost imajo poenostavljeni načini zdravljenja
• "Dieta za diabetes" je "zastarela", neučinkovita in jo je treba opustiti
• Izogibati se je treba uporabi drsne skale insulina

ADA pri tem zadnjem delu ni osamljen. Pravzaprav je bila uporaba drsnega merila insulina dodana Merilam piva Ameriškega geriatričnega društva (AGS) za potencialno neprimerno uporabo zdravil pri starejših odraslih (ja, to je stvar). Kljub temu ADA še naprej razmišlja o bazalnih insulinih. Kar zadeva druga zdravila proti diabetesu, je ADA AD imenoval Gliburid kot najslabšo sulfonilsečnino glede na hipo tveganje za starejšo populacijo; TZD se je treba izogniti zgolj zaradi števila kontraindikacij in števila spremljajočih bolezni v populaciji; in DPP4 so se namrščali zaradi manjše učinkovitosti - kar pomeni, da resnično ne delujejo tako dobro - in za zagon so presneto dragi.

Kaj pa ta stara, a dobra, Metformin? Stari standard oskrbe je bil opustitev uporabe zdravila met pri 80 letih, vendar nedavne raziskave veliko dokumentov ponovno razmišljajo o tem.

Toda počakajte trenutek, kakšne so ciljne vrednosti glukoze? Kot kaže, je tam hudič v podrobnostih.

Hypo Reaper

ADA v svojih navodilih ni potegnil nobenega udarca in rekel: "Tveganje za hipoglikemijo je najpomembnejši dejavnik pri določanju glikemičnih ciljev zaradi katastrofalnih posledic v tej populaciji."

No, študija ACCORD nam je pokazala, da lahko pretirano ukrotitev krvnega sladkorja naravnost ubije starejše ljudi. A to je le vrh ledene gore v domu za ostarele. Tu je zastrašujoče in malo znano dejstvo: Padci so glavni vzrok smrti zaradi poškodb pri starejših, seveda pa je hipo dober recept za padec starejšega.

In še več.

Starejši bolniki dejansko so waaaaaay bolj verjetno imamo slabe hipo, kot tisti, ki smo mlajši. Zakaj? Poimenujmo jo biološki potresi običajnega procesa staranja. Prvič, večina starejših - z OSV ali ne - ima določeno stopnjo okvarjenega delovanja ledvic. To moti presnovo sulfonilsečnin in insulina, podaljša njihov učinek na zniževanje glukoze in s tem poveča hipo tveganje. Starejši kažejo tudi upočasnjeno hormonsko regulacijo in regulacijo protiteles, kar ometa normalen odziv telesa na nizek nivo. Plus, zlasti v okolju domov za ostarele, starejši trpijo zaradi spremenjenega apetita in vnosa hrane, upočasnjene črevesne absorpcije in nepredvidljivih učinkov polikarmacije (modna beseda za sočasno uporabo več zdravil, ki verjetno negativno vplivajo).

Smernice ADA pravzaprav ugotavljajo, da so "najmočnejši napovedovalci" hudih hipotenzij starost, nedavna hospitalizacija in polifarmacija - kar je v veliki meri značilnost običajnega domova za ostarele.

Nekoliko izven teme, vendar je treba omeniti, da so hipo pri starejših različno prisotne. Namesto srčnega utripanja, prepotenih, trepetajočih najnižjih vrednosti smo mlajši OSI (in večina medicinskih sester) navajeni, hipofize pri starejših so nevroglikopenično prisotne zmedenost, delirij in omotica z malo ali nič telesnih znakov do omedlevice.

Samo pustite jih visoko?

V redu, torej, če so najnižje vrednosti tako nevarne, zakaj ne bi stanovalcev domov za ostarele preprosto pustili z visokimi vrednostmi BG? No, to je morda mamljivo, toda tudi ta potek ima svoje težave. Kronični vročini vodijo do dehidracije, živahnih elektrolitov, urinske inkontinence in še več.

Tako ADA zavzame sredino in poziva k izogibanju najnižjim vrednostim za vsako ceno, hkrati pa se izogiba "hudi" hiperglikemiji. Kar zadeva A1C, ADA zahteva manj kot 8,5%, vendar ugotavlja, da lahko "številni pogoji" pri bolniku z LTC vplivajo na test A1C. V mnogih primerih preprosto rečejo, "pozabite na frizuro A1C" in zahtevajo, da je glukoza pred obroki do 200 sprejemljiva. Za bolnike ob koncu življenja ADA pravi, da A1C nima "nobene vloge" in nadalje, da glikemični nadzor "nima koristi", razen "izogibanja simptomatski hiperglikemiji".

Pogovorimo se torej več o koncu življenja.

Življenjska doba in tožbe

Visok krvni sladkor ubija. To ni skrivnost. Toda to je počasen postopek. Potreben je čas, vsaj pol ducata let. Koliko časa ima torej tipičen prebivalec ustanove za dolgotrajno oskrbo? Šokantno malo. V povprečju prebivalci živijo le pet mesecev v LTC objektu, preden umrejo.

Ali jih ubija slaba skrb?

Odvetniki želijo, da temu verjamete.

Internet je bogat s tako imenovanimi informativnimi spletnimi mesti, kot je uradni vodnik za zlorabo domov za ostarele (iz odvetniške pisarne Paul & Perkins), ki navaja nekaj šepavih statističnih podatkov o sladkorni bolezni in starejših, nato pa pravi: »Neustrezen dom za ostarele oskrba diabetikov lahko ljubljeni osebi povzroči prezgodnjo smrt ali trpljenje, ki se ji je mogoče izogniti. Če posameznik verjame, da je bila njegova ljubljena oseba morda oškodovana zaradi malomarnosti osebja domov za ostarele, je morda dobro, da se obrne na usposobljenega odvetnika glede vložitve tožbe. "

Ali je torej veliko tožb zaradi zlorabe domov za ostarele pri zdravljenju diabetesa? No, veliko je prijavljenih, verjetno zaradi pomanjkanja ozaveščenosti družin o tipično kratkih življenjskih dobah po namestitvi v domove za ostarele, a tudi slabo zdravljena sladkorna bolezen verjetno ne bo nikogar tako hitro ubila, zlasti v areni tipa 2. Kljub temu, koliko zadev je dobljenih na sodišču? Ni jih veliko, porota pa je letos našla dom za ostarele, ki je bil malomarn zaradi smrti tipa 2 v Teksasu. Umrl je mesec dni po prihodu. Opozoriti je treba, da se osebje ni lotilo okuženega prsta na nogi, dokler ni zacrnel in ni imel vonja (kar je privedlo do večje amputacije in končno njegove smrti). Njihova obramba je bila, da je bil ob prihodu hudo bolan v najrazličnejših razmerah, ki so zahtevale posredovanje, vendar so izgubili.

Koliko primerov je rešenih zunaj sodišča, ni znano.

Parada problemov

Toda hudo malomarnost osebja v nekaj primerih, bodimo iskreni: če ste v domu za ostarele, niste v najboljši formi, kajne? Večina bolnikov s sladkorno boleznijo v domovih za nego ima številne druge zdravstvene težave, večina jih ima določeno telesno okvaro, mnogi pa imajo tudi kognitivne težave. In poleg vsega tega, kot da ne bi bilo dovolj, ni presenetljivo, da je depresija kuga med stanovalci domov za ostarele.

Bolniki so torej medicinsko zelo zapleteni in mnogi so samozadostni. Medtem zdravniki domov za ostarele redko vidijo paciente, osebje na liniji pa je prezaposleno, premalo usposobljeno in premalo plačano. In večina objektov trpi zaradi velike fluktuacije osebja. Vse to obremenjuje kontinuiteto oskrbe, da o kvaliteti sploh ne govorimo, in postavlja pod vprašaj, kako dobro bi lahko uporabili tudi najboljše smernice.

Toda glede na kratko življenjsko dobo, ali je sladkorna bolezen v zaključnih poglavjih življenja sploh pomembna?

Dajanje prednosti udobju

Glede na vse izzive ADA zahteva preprost poudarek: kakovost preostalega življenja. Preprosto naredite vse, da je življenje čim lažje in udobnejše, dokler traja. ADA pravi, da bi si moralo zdravstveno osebje domov za ostarele prizadevati za izboljšanje vodenja, hkrati pa zagotoviti manjše tveganje za hipo. Z drugimi besedami, poskušajte hoditi po napeti vrvi po sredini nadzora glukoze. Ali pa citiram Charlesa Creceliusa, doktora znanosti, dr. CMD, FACP, ko gre za nadzor krvnega sladkorja pri starejših bolnikih v domovih za ostarele, "Ne bodite leni, a ne bodite nori."