Razumevanje nove zgornje meje cene insulina za Medicare v višini 35 USD

Alan Arnfield ni iskal slave, a na koncu je bil deležen velike pozornosti tiska, potem ko je bil nedavno del Bele hiše o velikih spremembah cenovnih omejitev za inzulin Medicare.

Državljan New Yorkerja s sladkorno boleznijo tipa 2 (T2D) pravi, da se je preprosto odzval na e-poštno sporočilo, v katerem je iskal komentar o upravičencih Medicare, ki se trudijo privoščiti inzulin. To je privedlo do kratkega videoposnetka, ki je bil 26. maja 2020 predvajan na poročilu predsednika Donalda Trumpa v Rožnem vrtu kot del napovedi novega zneska doplačila za insulino v višini 35 dolarjev za nekatere načrte Medicare, ki se začne leta 2021

Ta poteza je bila navdušena nad tem, da se je konec naraščajočih cen inzulina končal, kar je za mnoge bolnike povzročilo krizo in celo smrt. Toda ta začetna zgornja meja cen je seveda omejena na določeno skupino starejših.

"Zame pri načrtu zdravniškega dela Medicare iz dela D bodo to prihranile," pravi 68-letni Arnfield. A še vedno je zaskrbljen zaradi svojih dveh odraslih sinov, ki živita s sladkorno boleznijo tipa 1 (T1D) in seveda nista upravičena do posodobljenega modela prihrankov Medicare Part D Senior.

»Z nami je vse v redu in ne gremo brez prehrane, vendar je drago in težko plačati moja zdravila za diabetes, kot je inzulin. Imam pa vprašanja in skrbi za vse ostale, ki nimajo 65 let. "

Res je, da vse nove politike, ki jih je sprejela Medicare, ponavadi vplivajo na načrte zasebnega zavarovanja, vendar še ni jasno, ali in kdaj se to lahko zgodi v tem primeru.

Faze pokritosti Medicare

Kompleksen sistem kritja Medicare lahko nekoliko zmede nepoznavalce. Vse je pod okriljem centrov za storitve Medicare in Medicaid Services (CMS), več delov pa je. Tisti, na katerega vpliva ta nedavni razvoj stroškov inzulina Medicare, je del D., ki se osredotoča na recept. Tu se insulin običajno prilega - čeprav je insulin lahko vključen tudi v del B Medicare, ki vključuje pripomočke za diabetes, vendar je to le, če je insulin zajet v povezavi z uporabo insulinske črpalke.

Način plačila pacientov v skladu z delom D Medicare se razlikuje glede na njihov poseben načrt, mnogi pa imajo dopolnilna, sekundarna zavarovanja, ki vplivajo na skupne stroške, za katere so odgovorni. V bistvu pa so v delu D štiri glavne faze:

• Prednabitna franšiza: Pred izpolnitvijo letne franšize upravičenec do Medicare plača 100 odstotkov.
• Začetno kritje: Po izpolnitvi franšize bolnik običajno naredi preprosto doplačilo na zdravilo ali storitev.
• Tako imenovana krofna luknja (aka vrzel v pokritosti): Ko bolnik doseže določen prag skupnih stroškov zdravila (4.020 USD leta 2020), nato postane odgovoren za 25 odstotkov cene zdravila, dokler ne doseže naslednje faze. Če na primer steklenica insulina stane 300 dolarjev in v začetnem obdobju kritja plačate doplačilo v višini 20 dolarjev, boste odgovorni za plačilo 75 dolarjev v obdobju krofne.
• Katastrofalno: Sčasoma, ko doseže višjo mejo, pacient zapusti luknjo za krofe v tako imenovano "katastrofalno pokritost", pri kateri so zdravila na recept pokrita 100-odstotno. Večina bolnikov na splošno doseže to točko pozneje v letu.

Pomembno je, da ta nova omejitev Medicare v višini 35 USD vpliva na vse te stopnje kritja, kar pomeni, da pacientom ne bo treba najprej plačati velike odbitne franšize ali pogosto višjih stroškov v fazi "krofne luknje".

Ta grafikon iz CMS ga lepo razčleni:

Po ocenah CMS bi lahko upravičenci Medicare, ki uporabljajo inzulin in se pridružijo enemu od sodelujočih načrtov, v povprečju prihranili 446 ameriških dolarjev na leto ali 66 odstotkov.

Nova študija, objavljena nedavno v New England Journal of Medicine, o povprečnih letnih stroških insulina na leto kaže, da lahko upravičenci do Medicare prihranijo še več.

Ta nova analiza podatkov kaže, da so upravičenci do Medicare v letu 2019 zaradi "tipičnega" načrta na recept iz dela D plačali 1140 ameriških dolarjev za leto. Za primerjavo: po novem modelu, ki se začne leta 2021, naj bi upravičenci do Medicare plačali največ 420 USD letnih stroškov iz žepa za insulin - prihranek več kot 700 USD na leto samo pri insulinu.

Kako do teh novih prihrankov Medicare?

To je pomemben del: pridobitev teh prihrankov ni samodejna, je neobvezna. Zato morajo biti pacienti pozorni in se aktivno odločiti.

Ljudje bodo morali izbrati enega od novih "izboljšanih" načrtov, da bodo prihranili, naj gre za samostojni načrt zdravil na recept ali načrt Medicare Advantage z neobveznim kritjem zdravil na recept. Prihranek stroškov insulina ni vključen v "osnovne" načrte Medicare, ki običajno ne vključujejo najboljše ponudbe za kritje ali prihranke za recepte, vendar imajo nižjo premijo.

V času objave 26. maja se je skupno 88 zavarovalnic strinjalo, da bodo sodelovali s skupno 1.750 različnimi načrti kritja drog.

CMS namerava objaviti več podrobnosti o premijah in stroških za te posebne načrte Medicare od septembra 2020, s končnimi informacijami o modelu prihrankov.

Upravičenci se bodo lahko vpisali v odprtem vpisnem obdobju za Medicare od 15. oktobra 2020 do 7. decembra 2020. Pokritje dela D v teh načrtih bi se začelo 1. januarja 2021.

Kdo kaj plača?

Kdo pobere ohlapnost, da pokrije te znižane cene? Trudili smo se, da bi to razčlenili:

Trenutno lahko sponzorji načrta dela D (organizacije, ki zagotavljajo načrte za kritje Medicare), med vrzeljo v krofi krof ponujajo zdravila na recept z nižjo delitvijo stroškov. Toda sponzorji morajo prevzeti stroške, ki bi jih običajno plačevale farmacevtske družbe. Pogosto se ti stroški prenesejo na upravičence Medicare (paciente) v obliki višjih premij.

Ta nova politika naredi dve pomembni spremembi:

1. Farmacevtska podjetja - zlasti Eli Lilly, Novo Nordisk in Sanofi kot sodelujoči proizvajalci insulina - lahko še naprej plačujejo svoj popust pri celotni pokritosti izdelkov, tudi če načrt D ponuja nižjo delitev stroškov.
2. Načrti dela D morajo stroške insulina omejiti na 35 USD za mesečno oskrbo z uporabo rabatov proizvajalca.

Glede na to, da se bo stroškovno breme preložilo na proizvajalce, bodo po ocenah CMS v petih letih tega prostovoljnega modela dodatno plačali približno 250 milijonov USD. Po tem petletnem obdobju, ki se začne leta 2021, ni jasno, kaj se bo zgodilo naprej, vendar bo sistem za upravljanje vsebin verjetno ponovno ocenil, ali bo nadaljeval to politiko ali spremenil spremembe.

Izvršna direktorica Ameriškega združenja za sladkorno bolezen Tracey Brown se je konec maja udeležila predsedniške objave in pohvalila ta prizadevanja ter poudarila, da je to pomemben prvi korak, vendar je treba storiti še več.

"To je pomemben začetek," je dejala. »V tem izrednem stanju zaradi bolezni COVID-19 oblikovalce politik na državni in zvezni ravni pozivamo, naj ustavijo delitev stroškov za inzulin in druga zdravila. Nikogar, ki potrebuje zdravila, ne bi smeli prisiliti, da se v tej krizi javnega zdravja in gospodarstva brez primere. "

Omejitve in posledice

Medicare pokriva približno 46 milijonov ljudi ali 15 odstotkov prebivalstva ZDA. CMS poudarja, da ima 1 od 3 teh ljudi sladkorno bolezen in več kot 3,3 milijona upravičencev Medicare uporablja vsaj eno vrsto insulina.

Kot je bilo že omenjeno, je ta novi model namenjen le majhnemu številu vseh upravičencev. Čeprav je ta nova ponudba insulina v vrednosti 35 USD za nekatere odlična, je treba upoštevati številne omejitve.

Prvič, upravičenci se lahko soočajo z višjimi premijami Medicare. CMS pravi, da bi se zaradi tega lahko povečale premije za načrte, vendar je to odvisno od vsakega sponzorja načrta. Izboljšani samostojni načrti že premijojo skoraj dvakrat več kot osnovni načrti - 57 USD mesečno v primerjavi z 31 USD mesečno. Če se bo to nadaljevalo ali povečalo, bi lahko tu nadomestilo nekaj prihrankov pri stroških insulina.

Poleg tega ta analiza Kaiserjeve fundacije poudarja, da novi model plačevanja z insulinom ni na voljo upravičencem Medicare, ki že prejemajo subvencije z nizkimi dohodki, kar je večina tistih, ki jih načrtujejo.

Pomembno je tudi poudariti, da ta novi model ne obravnava vprašanja "zamenjave z nemedicinskega področja", v katerem načrti v bistvu prisilijo svoje člane, da iz poslovnih razlogov uporabljajo posebne blagovne znamke zdravil. Začetne informacije o tem modelu plačilne omejitve v višini 35 USD nakazujejo, da sodelujoči načrti niso potrebni, da bi upravičencem Medicare ponudili možnost izbire insulina. To pomeni, da bi lahko bolnike prisilili k zamenjavi insulina, da bi prejeli zgornjo mejo cen, ali pa bi se soočili z višjimi stroški, če bi ostali na drugem insulinu.

Ta nova politika je osredotočena tudi na ljudi, stare 65 let ali več. Medicare predstavlja majhen del velike slike. Veliko več ljudi, ki niso v Medicareju, si prizadevajo privoščiti inzulin.

Testiranje voda

Upoštevajte, da je to v nekem smislu pilotni program. CMS pravi, da bo preučil, kako to deluje od leta 2021, in ugotovil, ali so potrebne spremembe s časom.

Administrator CMS Seema Verma je med napovedjo dejal tudi: "Če bo šlo dobro, bomo to razširili tudi na druga zdravila. Začenjamo z insulinom, vendar bomo glede na napredek razmislili o ponudbi te prilagodljivosti proizvajalcem in načrtovanju drugih zdravil, odvisno od rezultatov. Menimo, da to ustvarja temelje in platformo za popravilo stvari, nekatere težave, ki jih imamo v načrtih dela D. "

Dobra novica je, da če se Medicare odloči, da bo nadaljeval s tem poceni insulinom, bodo temu verjetno sledile tudi zasebne zavarovalnice.

Zgodba enega človeka: pričakovanja in pomisleki

Arnfield, ki že desetletje živi s sladkorno boleznijo tipa 2, je optimističen, da bo novi model varčevanja starejših zanj privedel do prihrankov.

Običajno raven glukoze preverja nekajkrat na dan s testom s prsti in ne z neprekinjenim monitorjem glukoze (CGM) in se opisuje kot zelo odporen na inzulin. Vzame tri različna zdravila za sladkorno bolezen: inzulin Humalog ob obroku, dolgotrajno delujoči insulin Toujeo in peroralno zdravilo T2D Ozempic. Ta slednji je najcenejši s 195 dolarji na mesec, medtem ko lahko insulini po njegovem trenutnem načrtu znašajo skoraj 100 dolarjev na mesec.

Vse to je poleg njegove odbitne franšize v višini 435 dolarjev, pa tudi 89 mesečnih premij, ki jih plača za svoj načrt Medicare.

Zmanjšanje tega prepolovljenega mesečnega stroška za 400 dolarjev bi bila pomembna pomoč za njegovo družino, da ne omenjamo, da bi lahko zaobšel standardno odbitnico, ki je običajno vezana na inzulin, pravi Arnfield.

"Težko je," pravi, zlasti ko gre za vrzel v pokritosti krofne luknje, ki prinaša večje stroške.

Tudi sladkorna bolezen mu ni tuja zunaj njegovega lastnega T2D, saj oba njegova sinova živita s sladkorno boleznijo tipa 1: najstarejši, zdaj 44-letni, in najmlajši, zdaj 19-letni, sta bila diagnosticirana kot otroka. Slednji, ki je trenutno na prvem letniku fakultete, je na Medicaidu, Arnfield pa ga skrbi, ko se preusmerja na visokošolsko izobrazbo in vstopi na delovno silo pod fakulteto, kjer bo prisiljen plačati pretirane stroške za inzulin.

Zdaj 68-letni Arnfield je tri desetletja delal za IBM, preden se je leta 2015 upokojil in s svojo ženo v zvezni državi New York začel novo kariero v nepremičninskem posredovanju. Medtem ko skušajo doseči čim bolj enakomeren dohodek, je trg nepremičnin nepredvidljiv.

»Trdo delamo, vendar je negotovo. S svojimi dragimi recepti se sprašujem, kako dolgo lahko sledim svojim nepremičninam. Zdaj delam 8 ur na dan in ne morem upočasniti, čeprav bi to kdaj želel. Skrbi me, kako dolgo bom lahko sledil temu tempu in si vseeno lahko privoščil vse. "

Glede napovedi Bele hiše je Arnfield dejal, da je od Združenja zrelih ameriških državljanov (AMAC) prejel e-poštno sporočilo, v katerem išče zgodbe članov o stroških diabetesa in cenah inzulina. Odzval se je in zaposlil svojega sina iz T1D-tehnike, ki mu je pomagal snemati 30-sekundni video.

To je poslal in ni več razmišljal o tem - dokler ni slišal, da je Beli hiši všeč njegov video in ga želi predstaviti v prihajajoči napovedi. Arnfield je z užitkom gledal svojih "30 sekund slave" v živo in se smejal, kako je potem prejemal sporočila in klice ljudi iz ameriške korporacije, s katerimi v svojih letih ni govoril.

Od objave je Arnfield dejal, da od Bele hiše ali CMS ni več slišal, kaj naj pričakuje naprej. Vse to ga bo zagotovo spodbudilo k natančnejšemu preučevanju možnosti načrta Medicare kot običajno, ko se bo vpis odprl pozneje leta 2020.

Tudi s to novo politiko za cenejši inzulin ostaja zaskrbljen zaradi neodgovorjenih vprašanj: kako bodo to vplivale na premije? In ali bodo ljudje, ki niso Medicare, zaradi tega videli višje cene insulina?

"Seveda je to zame prihranek, vendar je to specifično za del D ... Obstaja veliko ljudi, ki nimajo 65 let, a so v obupni stiski," je dejal. »Skrbi me za vse, tudi za mojega sina, ki je tip 1 na fakulteti.Kaj pa oni? Tega ne moremo izgubiti izpred oči. "

Vpliv na trg

Tisti, ki so na prvih črtah in prodajajo zavarovalne načrte Medicare upravičencem, pravijo, da bo nova omejitev doplačila v višini 35 dolarjev pomagala, tudi z omejitvami.

Neprofitni zdravstveni načrt SCAN, ki se osredotoča na upokojence in je eden največjih načrtov Medicare Advantage v državi, pravi, da je ta novi model pomemben korak v pravo smer za nižje cene zdravil na recept in neposredne stroške za tistih, starih 65 let ali več. Skoraj 10 odstotkov članov organizacije ima sladkorno bolezen in jemlje inzulin, je povedala direktorica lekarne SCAN Sharon Jhawar. Ker CMS opisuje več podrobnosti o izboljšanih načrtih, SCAN načrtuje njihovo trženje v skladu s tem in izmenjavo podrobnosti za tiste, ki bi jih lahko zanimalo.

Predsednica in izvršna direktorica Dea Belazi v nacionalnem upravitelju ugodnosti lekarn (PBM) AscellaHealth, ki ponuja komercialne storitve, storitve Medicare in Medicaid, pravi, da bo to nekaterim posameznikom dragocena izbira za prihranek denarja.

"Obstaja možnost, da se bodo ti dodatni stroški za načrte odražali v višjih premijah, vendar bodo zaradi narave ugodnosti začetne premije za te načrte za leto 2021 verjetno konkurenčne na trgu," je dejal Belazi. "Potencial je izboljšano obvladovanje diabetesa in izboljšana cenovna dostopnost ter dostop do inzulina za znižanje skupnih stroškov zdravstvenega varstva upravičenca in nadaljnjih premij."

Stranska drama in kritika

Ta novica pa ni ušla očesu in kritikam glede na čas, v katerem živimo.

Za začetek nekateri na to gledajo kot na politični manever predsednika Trumpa, katerega cilj je pridobiti glas starejših pred prihajajočimi predsedniškimi volitvami leta 2020.

Potem pa še napačne informacije, ki jih je Trump razširil s svojim bizarnim komentarjem: »Inzulina ne uporabljam. Bi moral biti? Kaj? Nikoli nisem razmišljal o tem. " Ni dokazov, da se ga sladkorna bolezen dotakne ali da bi kdaj moral razmisliti o jemanju insulina, ki je za tiste, ki ga ne potrebujejo, lahko usoden.

V bistvu je omalovaževal pomen tega zdravila, ki ohranja življenje, zaradi česar se sliši kot še ena izbira življenjskega sloga za zdravo misleče, kot je izbira jemanja vitamina. To potencialno prispeva k stigmi in zmedi, ki obstaja glede diabetesa po vsem svetu.

Te stranske strani so žalostne, saj je na osnovni ravni to mejnik za ljudi s sladkorno boleznijo: Ta sprememba politike Medicare glede določanja cen insulina je velik korak v pravo smer.