Kako do Medicareja odobriti medicinski pripomoček

• Načrti Medicare Del B in Medicare Advantage zajemajo odobreno trajno medicinsko opremo (DME) in zaloge.
• Predmeti DME morajo biti medicinsko potrebni in jih uporabljati doma.
• Medicare zajema samo DME ponudnikov, ki jih odobri Medicare.
• Na splošno mora biti pokrita oprema uporabna vsaj 3 leta.

Milijoni upravičencev Medicare se vsak dan zanašajo na trajno medicinsko opremo (DME). Sem spadajo palice, razpršilci, merilniki krvnega sladkorja in druge medicinsko potrebne zaloge za izboljšanje kakovosti življenja in ohranjanje neodvisnosti doma.

Po zadnji raziskavi trenutnih upravičencev Medicare ima skoraj 30 odstotkov ljudi v Medicare težave s hojo ali plezanjem po stopnicah. Pomožna oprema, kot so palice, sprehajalci in invalidski vozički, je ključnega pomena za ohranjanje mobilnosti doma.

Čeprav DME predstavlja le 2 odstotka vseh stroškov zdravstvenega varstva v ZDA, so te zaloge pomembne za preprečevanje poškodb in za podporo zdravja milijonov v Medicareju.

Prvotni načrti Medicare in Medicare Advantage plačujejo nekatere stroške opreme in zalog. To opremo je treba uporabljati doma za medicinske namene in za večkratno uporabo. Stroški iz žepa so odvisni od načrta in od tega, ali opremo najamete ali kupite.

Poglejmo, katere izdelke DME zajema Medicare in kako jih najbolje dobiti.

Kaj pokriva Medicare za medicinske pripomočke?

Medicare opredeljuje DME kot naprave, zaloge ali opremo, ki so medicinsko potrebne za varno vzdrževanje vsakodnevnih dejavnosti doma. Medicare ne krije DME med kratkotrajnim bivanjem v usposobljeni ustanovi za nego ali bolnišnici. Vendar pa Medicare te objekte šteje za vaš dom, če tam živite dolgoročno, in bo pokrival DME.

V večini primerov mora biti pokrita oprema ali naprava namenjena večkratni uporabi in ni za enkratno uporabo kot katetri (ki niso zajeti).

Elementi DME naj bi vam pomagali pri obvladovanju zdravstvenega stanja, okrevanju po poškodbi ali bolezni ali okrevanju po operaciji. Pomagali naj bi vam tudi pri varnem opravljanju vsakdanjega življenja.

Medicare plača samo osnovno raven izdelkov DME, ki so na voljo za kateri koli dan. Vsakič, ko potrebujete novo opremo, mora zdravnik predložiti dokument, ki navaja zdravstveno nujnost vašega stanja.

Nekateri zajeti izdelki vključujejo:

• zaloge diabetikov
• palice, bergle in sprehajalci
• invalidski vozički in skuterji
• naprave za stalni pozitivni tlak v dihalnih poteh (CPAP)
• komodni stoli
• razpršilci in zdravila za razprševanje
• kisik in s tem povezane zaloge
• bolniške postelje

Pokritost DME vključuje tudi ortotiko, naramnice, protetiko in povoje za rane. Za celoten seznam zajetih izdelkov si oglejte Medicare-jeve informacije o pokritosti z DME tukaj.

Če imate originalni Medicare, bodo zaloge DME za domačo uporabo zajete v Medicare Del B, če so izpolnjene vse zahteve za upravičenost.

Načrti Medicare Advantage morajo zajemati tudi vsaj iste izdelke DME, ki jih zajema originalni Medicare, vendar lahko obstajajo posebne omejitve. V nekaterih primerih lahko načrti Medicare Advantage zajemajo več zalog kot prvotni Medicare, vendar boste morda morali izpolniti odbitnico, preden načrt plača DME.

Kakšna so pravila o upravičenosti?

Izvirna pravila Medicare

Do ugodnosti DME ste upravičeni, če ste včlanjeni v prvotni program Medicare in izpolnjujete nekatera druga pravila Medicare za kritje.

Medicare Del B zajema DME za domačo uporabo, ko zdravnik naroči opremo po osebnem obisku. Vaš zdravnik bo morda moral izpolniti potrdilo o zdravstveni nujnosti nekaterih izdelkov DME, ki jih je treba zajeti. Osebni obiski morajo biti v roku 6 mesecev od naročila izdelka DME.

Naprave niso zajete, razen če ste bili poškodovani ali če imate zdravstveno stanje, ki zahteva terapevtsko opremo.

Obstajajo različna pravila pokritosti za izdelke, kot so naprave za mobilnost, vključno z motornimi invalidskimi vozički ali skuterji, pa tudi za nekatere druge izdelke DME.

Medicare zahteva, da se za popolno pokritost obrnete na pooblaščene ponudnike zdravstvenih storitev in dobaviteljev naprav.

Pravila Medicare Advantage

Načrti Medicare Advantage (ali del C) imajo številne enake zahteve glede upravičenosti, vendar obstajajo nekatere razlike.

Načrti Medicare Advantage lahko glede na določen načrt:

• imajo višje stroške
• zajema več izdelkov
• zahtevajo uporabo ponudnikov v omrežju
• uporabite ločene dobavitelje za različne vrste opreme

Za seznam odobrenih dobaviteljev DME na vašem območju se lahko obrnete na ponudnika načrta. Vprašate se lahko tudi glede pokritosti določenih postavk, stroškov in morebitnih posebnih zahtev.

Ali lahko najamem ali kupim svojo opremo?

Na splošno je večina opreme DME najeta. Dobavitelj, ki ga odobri Medicare, bo vedel, ali lahko izdelek kupite. Original Medicare plača 80 odstotkov mesečnih stroškov za 13 mesecev najema. Če po tem času opremo še vedno potrebujete, vam bo morda dovoljeno, da jo imate v lasti. Vaš dobavitelj vas bo obvestil, ali bo treba opremo vrniti.

Obstaja nekaj izjem pri najemu. Če je oprema narejena posebej za vas, kot je proteza, Medicare zahteva, da kupite to vrsto izdelka.

V nekaterih primerih vam Medicare omogoča, da se odločite, ali želite najeti ali kupiti opremo, na primer predmete, ki stanejo manj kot 150 USD. Če se odločite za nakup opreme, boste morda morali plačati celoten znesek in zahtevati povračilo stroškov pri Medicare. Postopek povračila bomo obravnavali kasneje.

Za opremo s kisikom obstajajo posebna pravila. To opremo lahko najamete samo, pogodbe z dobavitelji pa veljajo za 5 let. Medicare plača 80 odstotkov najemnin za kisik in zaloge za 36 mesecev. Še vedno morate plačevati 20-odstotno sozavarovanje vsak mesec.

Če po 36 mesecih še vedno potrebujete terapijo s kisikom, vam ni treba več plačevati najemnine. Vendar morate plačati sozavarovanje za kisik in kakršno koli vzdrževanje opreme.

Kako najeti opremo

Oprema DME je v večini primerov najeta in ne kupljena, razen če je izdelana posebej za vas. Postopek za upravičenost je enak kot za nakup DME. Po obisku zdravnika po naročilu lahko recept za DME odnesete pooblaščenemu dobavitelju za najem opreme.

Upoštevajte, da imajo načrti Medicare Advantage morda posebne zahteve glede najema, na primer uporaba dobavitelja v omrežju ali najem določene blagovne znamke ali proizvajalca naprave. S svojim načrtom lahko preverite, katera pravila veljajo za kritje.

Kako kupiti opremo

Del B Medicare bo plačal kritje stroškov opreme. Spodaj so navedeni koraki za nakup opreme:

• Pojdite na osebni obisk k zdravniku, kjer bo zdravnik napisal naročilo za DME.
• Odnesite naročilo dobavitelju DME, ki ga je odobrila Medicare.
• Glede na izdelek vprašajte dobavitelja, ali ga bo dostavil na vaš dom.
• Ugotovite, ali Medicare zahteva predhodno dovoljenje za vaš DME.

Načrti Medicare Advantage imajo lahko posebne zahteve glede na posamezne načrte in regije. Nekateri načrti lahko zahtevajo, da:

• kupite določene blagovne znamke ali proizvajalce DME
• plačajte odbitke pred kritjem DME
• obiščite ponudnike v omrežju za zaloge
• pridobite predhodno dovoljenje

Neposredno se obrnite na svoj načrt Medicare Advantage, če vas zanima, kaj je pokrito in s tem povezane stroške.

Odločanje o najemu ali nakupu

V nekaterih primerih se lahko odločite za nakup ali najem DME. Tu je nekaj točk, s katerimi se boste lažje odločili, katera izbira je za vas smiselna:

• Kako dolgo boste potrebovali opremo?
• Kolikšen je vnaprejšnji strošek nakupa glede na mesečne najemnine?
• Kakšni so stroški popravila, če kupujete?
• Ali lahko izdelek enostavno prodate po uporabi?

Upoštevanje vnaprejšnjih stroškov, stroškov popravila in tega, kako koristen bo izdelek dolgoročno, je lahko v pomoč pri odločitvi za nakup v primerjavi z najemnino.

Kakšni so stroški?

Stroški DME so odvisni od nekaj različnih dejavnikov, kot je vrsta načrta, ki ga imate (prvotni Medicare vs. Medicare Advantage), ali želite kupiti ali najeti, ali uporabljate ponudnike, odobrene s strani Medicare, in celo tam, kjer živite.

Medicare zahteva, da vse zaloge DME kupite pri ponudnikih, ki sprejmejo dodelitev. Tisti, ki se strinjajo, da bodo "sprejeli dodelitev", so podpisali dogovore, da bodo sprejeli cene, ki jih določa Medicare. To ohranja nizke stroške tako za vas kot za Medicare.

Če kupite ali najamete zaloge pri nesodelujočem ponudniku, boste morda morali plačati višji znesek, ki ga Medicare ne bo povrnil. Izogibajte se uporabi neodobrenih dobaviteljev, razen v nekaterih posebnih okoliščinah, na primer v sili. Vedno preverite pri dobavitelju, ali najprej sprejme nalogo.

Del A

Medicare Del A zajema bivanje v bolnišnici, oskrbo v bolnišnici ter omejeno zdravstveno oskrbo na domu in oskrbo zdravstvenih delavcev. Če med bivanjem v katerem koli od teh objektov potrebujete zaloge DME, Medicare pričakuje, da bo ponudnik plačal te stroške na podlagi vaših ugodnosti iz dela A.

Del B

Upravičeni stroški DME so zajeti v Medicare Del B odobrenega ponudnika, ki sprejme nalogo. Ne glede na to, ali najamete ali kupite opremo, Medicare plača 80 odstotkov stroškov, ko izpolnite svojo odbitno franšizo. Nato plačate 20-odstotno sozavarovanje in mesečne stroške premije.

V letu 2020 znaša franšiza 198 USD, mesečna premija pa 144,60 USD za večino ljudi. Če nimate dodatnega zavarovanja, kot je Medigap, boste plačali dobroimetje ali 20 odstotkov za vse krite izdelke DME.

Medicare Advantage

Načrti Medicare Advantage zajemajo tudi vsaj enake izdelke DME kot originalni Medicare. Vendar lahko obstajajo razlike v stroških in omejitve ponudnikov. Ti načrti lahko ponujajo več izdelkov, vendar se vaše možnosti nakupa in najema lahko razlikujejo glede na posebna pravila načrta.

Poiščite svoj načrt glede potreb DME in se pozanimajte o stroških in kritju. Če med letom živite v več zveznih državah, se pozanimajte o možnostih servisiranja in dostave izdelkov, da se izognete vrzeli ali večjim stroškom pri storitvah. Če zamenjate načrte, pred zamenjavo preverite, ali je vaša oprema pokrita, da se izognete dodatnim stroškom ali vrzelim v pokritosti.

Medigap

Medigap je dodatno zavarovanje, ki ga lahko kupite za plačilo stroškov sozavarovanja in doplačil, ki jih ne krije originalna Medicare. Ker Medicare Del B plača 80 odstotkov pokritih stroškov DME, je morda načrt Medigap dobra rešitev za plačilo nekaterih ali vseh zneskov vaših izdelkov DME.

Na voljo je 10 načrtov, pokritost in stroški pa se razlikujejo glede na načrt. Izberite najboljši načrt za vas glede na vaše zdravstvene potrebe in proračun.

Načrti Medigap ne bodo začeli plačevati nadomestil za soplačilo, kot je 20 odstotkov za DME, dokler ne izpolnite svojih prvotnih premij in odbitkov za Medicare (del A in del B).

Kaj, če moram vložiti zahtevek za povračilo?

Redko morate sami vložiti zahtevek za izdelek ali zalogo DME. Ponudnik DME bo vložil zahtevke za vaše zaloge, če imate original Medicare.

Vse zahtevke je treba vložiti v enem letu po najemu ali nakupu, da jih Medicare povrne. Tu lahko najdete več informacij o postopku vložitve zahtevka.

Preverite izjave o povzetku Medicare in se prepričajte, da je ponudnik vložil zahtevek. Če vaš ponudnik ni vložil zahtevka, ga lahko pokličete in prosite, naj vloži zahtevek. Če se čas za vašo enoletno omejitev izteka, lahko vložite zahtevek z obrazcem Patient Request for Medical Payment.

Za vprašanja glede vložitve zahtevka ali druga vprašanja o izdelkih DME lahko pokličete tudi 800-MEDICARE ali obiščete Medicare.gov.

Odvoz

Prvotni načrti Medicare in Medicare Advantage plačujejo zajete izdelke in zaloge DME, če izpolnjujete pogoje za upravičenost.Načrti Medicare Advantage lahko ponujajo več možnosti za izdelke DME, vendar se stroški in pokritost razlikujejo glede na načrt in regijo. Načrt Medigap vam lahko pomaga nadomestiti stroške sozavarovanja s prvotno Medicare.

Čeprav je večina izdelkov DME najetih, lahko kupite opremo, ki temelji na določenem izdelku in vašem zavarovanju.

Da bo DME pokrit, mora biti:

• za medicinske namene in se uporablja doma
• za večkratno uporabo in trajajo vsaj 3 leta
• najeti ali kupljeni pri ponudnikih, ki jih odobri Medicare, ali v omrežju ponudnikov načrta Medicare Advantage

Za več informacij o tem, kaj je zajeto in kako dobiti izdelek DME pri dobavitelju na vašem območju, se lahko obrnete na lokalni državni program za pomoč pri zdravstvenem zavarovanju.