Medicare pokritost za ledvično bolezen v končni fazi (ESRD)

• Medicare zajema ljudi vseh starosti, ki imajo ESRD, vključno z otroki.
• Za izpolnitev pogojev morate biti na redni dializi ali pa ste morali presaditi ledvico.
• Dializa in presaditve ledvic so zajeti v programu Medicare.
• Tudi pri Medicareju so lahko stroški zdravljenja z ESRD in zdravil iz žepa visoki, vendar obstajajo dodatne možnosti kritja.

Končna ledvična bolezen (ESRD) je znana tudi kot trajna odpoved ledvic. V tem stanju vaše ledvice ne morejo več delovati same in potrebujete redno dializo ali presaditev ledvice.

Medicare zagotavlja zdravstveno zavarovanje za upravičene ljudi vseh starosti z ESRD. Kljub temu imate lahko različne neposredne stroške. Te se lahko sčasoma seštevajo, vendar je na voljo dodatno zdravstveno zavarovanje za kritje teh stroškov.

Po navedbah CDC-ja zdravljenje tega stanja predstavlja približno 7 odstotkov celotne letne porabe Medicare, ki niti ne vključuje zdravil. To pomeni, da Medicare v povprečju letno plača 80.000 USD na osebo ali 36 milijard USD na zdravljenje ESRD.

Kaj Medicare pokriva pri ESRD?

Številna zdravljenja in zdravila, ki jih potrebujete za obvladovanje ESRD, bodo delno zajeta v originalni Medicare (del A in del B). Medicare bo krila tudi del stroškov za druge pogoje, ki jih imate, pa tudi preventivno oskrbo.

Del A zajema:

• bolnišnično dializo, ko ste sprejeti v bolnišnico
• registrska taksa
• polni stroški oskrbe darovalca ledvic
• bolnišnično oskrbo, vključno z zdravili, terapijami in obroki
• kirurški posegi, kot je ustvarjanje arteriovenske fistule za dializo
• omejena oskrba negovalnih ustanov
• kratkotrajno bivanje v domovih za ostarele
• oskrba v hospicu
• omejeno zdravstveno varstvo na domu

Del B zajema:

• ambulantno dializo v ustanovi, odobreni s strani Medicare
• dializa na domu
• usposabljanje za domačo dializo, opremo in zaloge
• obiski za pomoč na domu zdravstvenih delavcev in osebja dializne ustanove
• zdravniške takse za operacijo presaditve ledvice
• zdravniške takse za vašega darovalca ledvic, ko ste v bolnišnici
• zdravniške sestanke in medicinsko potrebne ambulantne storitve
• zdravila za injiciranje ali peroralno, potrebna za ambulantno ali domačo dializo
• obiski v nujni sobi
• večina presejalnih pregledov in diagnostičnih testov, vključno s testi delovanja ledvic
• večina cepljenj, vključno z gripo
• trajna medicinska oprema
• reševalne službe

Medicare del C

Če imate Medicare Advantage (del C), bo vaš načrt zajemal vsaj vse, kar počne prvotna Medicare. Zajemajo lahko tudi zdravila na recept, ki niso zajeta v delu B. Medicare. Načrti dela C običajno zahtevajo, da uporabljate ponudnike omrežij in lekarne.

Medicare Del D

Nekatera zdravila, ki niso zajeta v originalni Medicare, so zajeta v Medicare Del D. Del D je neobvezen načrt zdravil na recept, ki ga lahko kupite pri zavarovalnici.

Vsi načrti dela D ne zajemajo istih zdravil, čeprav mora vsak načrt zagotoviti standardno raven pokritosti, ki jo določi Medicare.

Seznam zdravil, ki jih bo plačal načrt D, je znan kot formular. Medicare ima več formularnih stopenj, ki določajo različne ravni stroškov plačila za različna zdravila. Nekatere stopnje vključujejo le generična zdravila, druge pa prednostne blagovne znamke, neprimerne blagovne znamke ali posebna zdravila.

Medigap

Medigap je dopolnilno zavarovanje, ki plačuje številne lastne stroške, ki jih ne krije originalna Medicare. Medigapa ne morete kupiti, če ste mlajši od 65 let ali če imate namesto prvotne Medicare načrt dela C.

Načrti dodatnega zavarovanja Medigap bodo morda na voljo ljudem z ESRD, ki so stari 65 let ali več. Ti načrti pokrivajo vrzeli, ki jih prvotna Medicare ne plača, na primer doplačila, sozavarovanja in franšize. Medigap ne zajema zdravljenja ali izdelkov, ki jih prvotni Medicare ne vključuje, na primer zdravil na recept.

Ali sem upravičen do kritja?

Če imate ESRD, ste morda upravičeni do Medicare, ne glede na vašo starost. Če želite izpolniti pogoje, potrebujete pisno diagnozo odpovedi ledvic od zdravstvenega delavca. Na redni dializi boste morali presaditi ledvico.

Medicare je na voljo samo državljanom ZDA ali stalnim prebivalcem, ki tukaj živijo vsaj 5 neprekinjenih let.

Upravičenost do Medicare se začne 3 mesece po datumu začetka redne dialize ali presaditve ledvice.

Če ste mlajši od 65 let

Če ste odrasla oseba, mlajša od 65 let, morate izpolnjevati eno od naslednjih meril, da boste upravičeni do Medicare:

• ste delali zahtevano količino časa (vsaj 40 četrtletja ali 10 let)
• že prejemate ugodnosti za socialno varnost ali pokojninsko zavarovanje
• imate zakonca, ki izpolnjuje katero koli od zgoraj navedenih meril

Otroci z ESRD morajo imeti skrbnika ali skrbnika, ki je vsaj 40 četrtletij plačeval davke Medicare, da so upravičeni do Medicare.

Če imate Medicare samo zato, ker imate ESRD, bo vaše kritje prenehalo 12 mesecev po prenehanju dializnega zdravljenja ali 36 mesecev po presaditvi ledvice.

Če ste stari 65 let ali več

Če se prijavljate za Medicare in dopolnite 65 let, morate vi ali vaš zakonec plačevati davke za Medicare vsaj 40 četrtletij (10 let).

Upravičenost do dela C

Če že imate ESRD in niste presadili ledvice, trenutno niste upravičeni do večine načrtov Medicare Advantage (del C). Lahko pa ste upravičeni do načrta za posebne potrebe (SNP).

SNP s kroničnim stanjem so namenjeni ljudem z določenimi stanji, kot je ESRD. Koristi, izbire ponudnikov in formulacije zdravil so prilagojene potrebam ljudi s temi zapletenimi in stalnimi pogoji.

Od leta 2021 bodo ljudje z ESRD upravičeni do vpisa v širši obseg načrtov Medicare Advantage. Če želite spremeniti načrte, boste to lahko storili med letnim obdobjem odprtega vpisa, ki poteka od 15. oktobra do 7. decembra.

Upravičenost do Medigapa

Če ste mlajši od 65 let, niste upravičeni do Medigapa, tudi če je Medicare vaše glavno zavarovanje. Če pa se prijavite za Medicare, ker dopolnite 65 let, boste morda lahko kupili Medigap v prvem 6-mesečnem obdobju vpisa v Medigap. V tem času lahko kupite kateri koli načrt Medigap, ki se prodaja na vašem območju, ne glede na zdravstvene težave.

Kako se vpišem?

Če ste upravičeni do Medicare zaradi ESRD, se lahko prijavite za Medicare del A in del B v vašem lokalnem uradu za socialno varnost ali na spletu. Če ste železniški delavec, se boste morali prijaviti prek socialne varnosti.

Če ste mlajši od 65 let, bo moral zdravnik izpolniti poročilo o medicinskih dokazih o ledvični bolezni v zadnji fazi, ki ga boste morali tudi podpisati.

Ljudje z ESRD, ki so začeli z redno dializo ali so jim presadili ledvico, se lahko kadar koli v koledarskem letu prijavijo za Medicare.

Če se prijavljate za originalno Medicare ali kateri koli drug del Medicare pri starosti 65 let, morate biti pozorni na posebna vpisna obdobja.

• Začetno obdobje vpisa. To je 7-mesečno obdobje okrog vašega 65. rojstnega dne, ko se lahko prijavite za Medicare. Začne se 3 mesece pred vašim rojstnim dnem, vključuje mesec vašega rojstnega dne in se podaljša 3 mesece po vašem rojstnem dnevu. V tem času se lahko vpišete v vse dele Medicareja brez kazni.
• Odprto vpisno obdobje. Odprta prijava za Medicare traja od 15. oktobra do 7. decembra. V tem času lahko iz prvotne Medicare preklopite v del C ali iz dela C nazaj v prvotno Medicare. Prav tako lahko zamenjate načrte dela C ali dodate, odstranite ali spremenite načrt dela D.
• Splošno vpisno obdobje. To vpisno obdobje traja vsako leto od 1. januarja do 31. marca. V tem času se lahko vpišete v Medicare, če se niste včlanili v prvotno vpisno obdobje.
• Posebno vpisno obdobje. Če ste z odobrenim razlogom odložili vpis v Medicare, se lahko pozneje vpišete v Medicare v posebnem obdobju vpisa. Po izteku kritja ali konca zaposlitve imate 8 mesecev časa, da se prijavite brez kazni.
• Medigap vpis. To 6-mesečno obdobje se začne po prvem dnevu v mesecu, ko se prijavite za originalno Medicare, ali od svojega 65. rojstnega dne. Če zamudite to vpisno obdobje, morda ne boste mogli dobiti načrta Medigap. Če ga dobite, lahko zanj plačate višje premije.

Če trenutno primerjate načrte Medigap, Del D ali Del C, lahko z orodjem za primerjavo načrtov Medicare vidite, kateri načrti so na voljo tam, kjer živite, pa tudi njihove stroške in možnosti kritja.

Kaj je ESRD?

Če se vaše ledvice poškodujejo in ne morejo opravljati svojega dela, lahko sčasoma pride do odpovedi ledvic. Približno 750.000 ljudi v ZDA ima ESRD. Ljudje z ESRD predstavljajo 1 odstotek prebivalstva Medicare v ZDA, vendar 7 odstotkov letnega proračuna.

Najpogostejši vzrok okvare ledvic je diabetes, čemur sledi visok krvni tlak. Vzrok so lahko tudi težave z urinarnim traktom, avtoimunske bolezni, kot je lupus, in genetske bolezni, kot so policistična ledvična bolezen ali Alportov sindrom.

Tudi če imate enega ali več teh stanj, obstajajo načini za preprečevanje odpovedi ledvic. Strategije vključujejo prehrano, ki je zdrava za srce, dobro hidriranje in omejevanje vnosa soli.

Odpoved ledvic (ESRD) je zadnja stopnja ledvične bolezni. Na tej točki boste potrebovali dializo ali presaditev ledvice.

Odpovedi ledvic ni mogoče pozdraviti, ko se pojavi. Vendar dializa in presaditev ledvic ljudem omogočajo dolgo, srečno in produktivno življenje, tudi če je to stanje.

Odvoz

Osebe z ESRD se lahko vpišejo v Medicare v kateri koli starosti. Če želite biti upravičeni do Medicare, morate biti na redni dializi ali presaditi ledvico.

Različni deli Medicare zajemajo različne načine zdravljenja. Na primer, dializa za bolnike je zajeta v delu A Medicare, medtem ko je za dializo v ambulanti ali na domu del B Medicare.

Če ste mlajši od 65 let in prejemate Medicare za ESRD, se vaše kritje konča 36 mesecev po presaditvi ledvice ali 1 leto po tem, ko dializa ne potrebujete več.