Ali vas lahko načrt Medicare Advantage spusti?

• Načrt Medicare Advantage vas ne more opustiti zaradi zdravstvenega stanja ali bolezni.
• Vaš načrt vas lahko opusti, če ne plačate premije v določenem obdobju mirovanja.
• Načrt lahko izgubite tudi, če ga zavarovalnica ne ponuja več, ga Centri za storitve Medicare in storitve Medicaid ne obnovijo ali če ni na voljo na vašem območju.
• Če zaradi redne ledvične bolezni niste upravičeni do rednega načrta Medicare Advantage, se lahko kvalificirate za načrt posebnih potreb.

Če imate trenutno načrt Medicare Advantage, bi vas lahko skrbelo, da bi zaradi sprememb okoliščin načrt lahko odstopil in vas pustil brez kritja.

Dobra novica je, da vas Medicare Advantage ne more spustiti zaradi zdravstvenega stanja ali bolezni. Toda pokritost je mogoče izgubiti iz drugih razlogov.

Če na primer ne plačate premij v obdobju mirovanja paketa za neplačilo, vas lahko opustijo. Vaš načrt vas lahko opusti tudi, če ne bo več na voljo na vašem območju ali prek Medicare.

Preberite, če želite izvedeti več o tem, zakaj lahko načrti Medicare Advantage končajo vaše kritje, kako najti nov načrt in še več.

Kaj je načrt Medicare Advantage?

Medicare Advantage (del C) je vrsta zdravstvenega zavarovanja, ki se kupi pri zasebnih zavarovalnicah. Običajno zagotavlja dodatno pokritost, ki presega prvotno ponudbo Medicare (del A in del B). Načrti Medicare Advantage se razlikujejo, vendar večina vključuje kritje za zdravila na recept, pa tudi oskrbo vida in zob.

Načrti Medicare Advantage so zagotovljeni. To pomeni, da imate zagotovljen sprejem v načrt, pod pogojem, da živite na območju storitve in ste upravičeni do originalne Medicare. Edina izjema od tega pravila je, če imate končno ledvično bolezen (ESRD), o čemer bomo podrobneje razpravljali kasneje.

Izbirate lahko med več različnimi načrti Medicare Advantage. Te si bomo podrobneje ogledali v spodnjih oddelkih.

Organizacija za zdravstveno vzdrževanje (HMO)

HMO zahtevajo uporabo zdravnikov, bolnišnic in drugih ponudnikov, ki so znotraj določene mreže, razen v nujnih primerih.

Preferred Provider Organization (PPO)

UJP vam omogočajo uporabo zdravnikov, bolnišnic in drugih ponudnikov, ki so znotraj in zunaj določene mreže. Upoštevajte, da bodo ponudniki zunaj omrežja običajno stali več.

Načrt posebnih potreb (SNP)

SNP zagotavljajo pokritost ljudem z omejenimi dohodki in posebnimi zdravstvenimi stanji. Sem spadajo številne kronične bolezni in bolezni, vključno z demenco, diabetesom, ESRD in srčnim popuščanjem.

SNP so na voljo tudi ljudem v bivalnih ustanovah, kot so domovi za ostarele, in tistim, ki so upravičeni do nege na domu.

Poleg tega SNP vključujejo pokritost z zdravili na recept.

Zdravstveni varčevalni račun (MSA)

Ti načrti združujejo visoko odbitne možnosti zavarovalnega načrta z zdravstvenim varčevalnim računom, ki ga uporabljate posebej za kritje stroškov zdravstvenega varstva. MSA ne vključujejo kritja zdravil na recept.

Zasebna pristojbina za storitev (PFFS)

PFFS je poseben plačilni načrt, ki ponuja prilagodljivost ponudnika. S PFFS lahko vidite katerega koli ponudnika, odobrenega s strani Medicare, ki sprejema plačilne pogoje in je pripravljen na vas. Mnogi ljudje z načrti PFFS se v Medicare Del D vpišejo tudi za kritje zdravil na recept.

Medicare Advantage in ESRD

Izjema od pravila o zajamčeni sprejemljivosti za nove včlanjence so ljudje, ki imajo ESRD. Če imate ESRD in niste presadili ledvice, morda ne boste mogli izbrati nobenega želenega načrta Medicare Advantage.

Imate pa nekaj možnosti, na primer SNP. Original Medicare je na voljo tudi ljudem z ESRD.

Če razvijete ESRD, medtem ko uporabljate načrt Medicare Advantage, zaradi diagnoze ne boste opuščeni. Če vaš trenutni načrt Medicare Advantage iz kakršnega koli razloga ne bo več na voljo, boste enkrat dobili možnost, da izberete drug načrt Medicare Advantage.

Zakaj lahko izgubim načrt Medicare Advantage?

Načrti Medicare Advantage se običajno samodejno obnovijo vsako leto. Toda v nekaterih primerih se vaš načrt ali pokritost morda konča. Če se to zgodi, boste prejeli obvestilo od ponudnika paketa, Medicare, ali obojega.

Naslednji razdelki vsebujejo podrobnosti o razlogih, zaradi katerih lahko izgubite načrt Medicare Advantage.

Nepodaljšanje pogodbe

Vsak načrt Medicare Advantage poteka skozi letni pregled in postopek obnove s strani Centrov za Medicare & Medicaid Services (CMS). Včasih se lahko sistem upravljanja vsebin odloči, da ne bo več ponudil posebnega načrta. Zavarovalnica se lahko odloči tudi, da bo ukinila načrt in ga dala na voljo prvotnim upravičencem Medicare.

Če ste včlanjeni v načrt Medicare Advantage, ki ga iz kakršnega koli razloga ukinemo, boste prejeli obvestilo o neobnovi načrta. Sporočili vam bodo, da vaš načrt zapušča Medicare januarja naslednjega koledarskega leta, in vam dali informacije o možnostih kritja.

Obvestilo o neobnovitvi naj bi prispelo oktobra. Nato boste novembra prejeli drugo pismo. To vas bo opozorilo, da se pokritost s trenutnim načrtom kmalu konča.

Do 31. decembra boste imeli čas, da izberete drug načrt. Če ga do tega datuma ne izberete, boste samodejno včlanjeni v prvotni program Medicare. Prvotno kritje Medicare se začne 1. januarja.

Načrtujte letno obvestilo o spremembi

Če imate načrt Medicare Advantage, boste septembra prejeli pismo, v katerem bodo opisane vse spremembe vašega načrta.

Letno obvestilo o spremembi bo prišlo neposredno od vaše zavarovalnice in ne od Medicare. Pojasnila bo spremembe, ki jih lahko pričakujete od januarja naslednjega koledarskega leta.

Te spremembe lahko vključujejo posodobitve območja storitve načrta. Če živite na območju, ki ne bo več zajeto, boste morali izbrati nov načrt, ki bo ustrezal vašemu območju. Če ga ne izberete, boste samodejno vpisani v prvotni program Medicare. Prvotno kritje Medicare se začne 1. januarja.

Selitev (sprememba naslova)

Če se selite, preverite, ali vaš novi naslov spada v območje storitve vašega načrta. Ne predvidevajte, da se bo vaša pokritost nadaljevala, tudi če se ne premikate daleč od trenutnega naslova.

V večini primerov selitev sproži posebno vpisno obdobje, ki običajno traja 3 mesece od datuma vaše selitve. V tem času boste lahko izbrali drug načrt.

Neplačilo

Če prenehate plačevati z premijo vašega načrta, boste sčasoma izgubili kritje. Vsaka zavarovalnica to situacijo obravnava drugače, vendar običajno lahko da priporočila glede možnosti kritja.

Če imate težave s plačevanjem premij, se obrnite na telefonsko številko za pomoč zavarovalnice ali službo za pomoč strankam in jim to sporočite. V nekaterih primerih bodo morda lahko sodelovali z vami pri možnostih plačila ali vas usmerili v smer kritja, ki si ga lahko privoščite ali je brez premije.

Kdo je upravičen do načrta Medicare Advantage?

Če ste upravičeni do izvirnega programa Medicare, boste najverjetneje upravičeni do načrta Medicare Advantage (del C). Izbirate lahko med številnimi načrti Medicare Advantage. Upoštevajte, da vsaka storitev ponuja določena področja in lahko dobite samo načrt, ki je na voljo na vašem območju.

Original Medicare je na voljo ljudem, starim 65 let ali več, pod pogojem, da so državljani ZDA ali rezidenti za daljši čas. Medicare je na voljo tudi ljudem vseh starosti, ki imajo določene okvare ali zdravstvene težave.

Načrt Medicare Advantage vam ne more zavrniti kritja zaradi že obstoječega zdravstvenega stanja. Ko se prijavite, boste morali izpolniti kratek vprašalnik o svojem zdravju in vseh zdravilih, ki jih jemljete. Vprašani boste tudi, ali trenutno imate ESRD.

Če imate ESRD, boste najverjetneje dobili informacije o včlanitvi v SNP. Če razvijete ESRD po včlanitvi v načrt Advantage, boste lahko obdržali svoj načrt. Dobili boste tudi možnost, da preklopite na SNP, če se vam to zdi bolj primerno.

Spremembe v letu 2021

Leta 2016 je kongres sprejel zakon o zdravilih 21. stoletja, ki razširja možnosti načrtov za tiste z ESRD. Novi zakon omogoča posameznikom z ESRD, da so upravičeni do načrtov Medicare Advantage od 1. januarja 2021.

Če ste upravičeni tudi do SNP, boste morda še vedno raje pokrivali tovrstni načrt. Pred odprtim vpisom preglejte različne načrte, ki so na voljo na vašem območju, in izberite tistega, ki najbolje ustreza vašim potrebam po kritju in finančnemu stanju.

Kaj je SNP?

SNP so namenjeni zagotavljanju zdravstvenega zavarovanja ljudem, ki so upravičeni do Medicare in izpolnjujejo vsaj eno od naslednjih meril:

• Imate invalidno ali kronično bolezen ali zdravstveno stanje.
• Živite v domu za ostarele ali drugem objektu za dolgotrajno oskrbo.
• Potrebujete zdravstveno nego doma.
• Upravičeni ste do Medicare in Medicaid.

Če imate SNP, bodo vse vaše zdravstvene potrebe in oskrba usklajene z vašim načrtom.

SNP se razlikujejo glede na razpoložljivost. Vsi načrti niso na voljo v vseh krajih ali državah.

Če se vaše potrebe spremenijo in ne izpolnjujete več pogojev za SNP, se pokritost konča v določenem obdobju odloga, ki se lahko razlikuje od načrta do načrta. V obdobju mirovanja se boste lahko vpisali v drug načrt, ki bolj ustreza vašim trenutnim potrebam.

Obstajajo tri vrste SNP-jev. Vsak je zasnovan tako, da ustreza potrebam določenih skupin ljudi.

Načrti za posebne potrebe glede kroničnih stanj (C-SNP)

C-SNP so namenjeni ljudem, ki imajo invalidne ali kronične bolezni.

SNP-ji Medicare članstvo v posameznem načrtu omejujejo na določene skupine ljudi, na primer tiste z določenimi zdravstvenimi težavami. Na primer, skupina SNP je lahko odprta samo za ljudi s HIV ali aidsom. Drug bi lahko vpisal samo tiste s kroničnim srčnim popuščanjem, končno odpovedjo jeter ali avtoimunskimi motnjami.

Ta raven osredotočenosti pomaga vsakemu načrtu, da oblikuje formulacijo, ki omogoča dostop do določenih zdravil, ki bi jih člani morda potrebovali. Članom pomaga tudi pri dostopu do nekaterih zdravniških storitev, ki jih morda potrebujejo.

Institucionalni načrti za posebne potrebe (I-SNP)

Če ste sprejeti v zdravstveno ustanovo za 90 dni ali več, se lahko kvalificirate za I-SNP. Ti načrti zajemajo ljudi, ki prebivajo v domovih za ostarele, psihiatričnih ustanovah in drugih dolgoročnih ustanovah.

Dvojni upravičeni načrti za posebne potrebe (D-SNP)

Če ste upravičeni do Medicare in Medicaid, ste morda upravičeni tudi do D-SNP. D-SNP-ji so zasnovani tako, da posameznikom z zelo nizkimi dohodki in drugimi težavami pomagajo do optimalne podpore in zdravstvene oskrbe.

Kaj naj storim, če se moj načrt spremeni?

Če se vaš načrt Medicare Advantage spremeni, boste dobili priložnost, da se vpišete v nov načrt ali se vrnete v prvotni Medicare.

Morda boste želeli ostati pri ponudniku paketa, ki ste ga že imeli, vendar izberite drug načrt na vašem območju. Lahko pa se obrnete na drugo zavarovalnico ali vrsto paketa, kot je načrt dela D in kritje Medigap.

Kdaj se vpisati v nov načrt

Če se vaš načrt spremeni, bo običajno vpisno obdobje običajno na voljo 3 mesece. V tem času lahko pregledate možnosti načrta in se prijavite za nov načrt. Načrte Medicare Advantage in načrte Medicare Del D lahko primerjate z orodjem na spletnem mestu Medicare.

Med odprtim vpisom se boste lahko vpisali tudi v nov načrt. To poteka vsako leto od 15. oktobra do 7. decembra. Če zamudite posebno okno za vpis in odprete vpis, se bo vaša pokritost samodejno nadaljevala prek prvotne Medicare.

Ker vaš načrt Medicare Advantage ne bo več aktiven, se med odprtim vpisom Medicare Advantage ne boste mogli vpisati v nov načrt Advantage. To poteka vsako leto od 1. januarja do 31. marca za ljudi z aktivnim načrtom Medicare Advantage.

Novi načrt se lahko vpišete na Medicare.gov ali prek ponudnika novega paketa.

Nasveti za iskanje pravega načrta

• Odločite se, katere vrste zdravstvenih in zdravstvenih storitev so za vas najpomembnejše. Nekateri načrti omogočajo dostop do telovadnic in zdravstvenih ustanov. Drugi zagotavljajo nujno zdravstveno zavarovanje zunaj ZDA.
• Naredite seznam svojih najljubših zdravnikov in ponudnikov, da boste lahko prepričani, da so na seznamu ponudnikov načrtov, ki jih razmišljate.
• Preverite, ali so katera koli zdravila, ki jih redno jemljete, vključena v osnutek načrta, seznam zdravil na recept, ki jih načrt zajema.
• Odločite se, ali potrebujete pokritost zob in vida.
• Seštejte denar, ki ga letno porabite za zdravljenje, da ugotovite, koliko si lahko privoščite za načrt Medicare.
• Pomislite na morebitne zdravstvene razmere ali pomisleke, ki jih imate v prihodnjem letu.
• Tukaj primerjajte načrte, ki so na voljo na vašem območju.

Odvoz

• Načrti Medicare Advantage vas zaradi zdravstvenega stanja ne morejo opustiti.
• Iz načrta Medicare Advantage boste morda izpuščeni, če bo na voljo ali če ne bo več servisiral vašega območja.
• Če načrta Medicare Advantage ne izvedete v dogovorjenem obdobju mirovanja, boste morda tudi izključeni iz načrta Medicare Advantage.