Vaš vodnik po tem, kako deluje povračilo Medicare

Če imate original Medicare, vam večino časa ni treba skrbeti za vložitev zahtevkov za povračilo stroškov. Pravila Medicare Advantage in Medicare Del D pa se nekoliko razlikujejo.

Centri za Medicare in Medicaid (CMS) določajo stopnje povračil za vse storitve in opremo, ki se zagotavljajo prejemnikom Medicare. Ko ponudnik sprejme nalogo, se strinja, da bo sprejel pristojbine, ki jih določi Medicare. Ponudniki vam ne morejo zaračunati razlike med njihovo normalno stopnjo in pristojbinami, ki jih določi Medicare. Večina plačil Medicare se pošlje ponudnikom storitev, zajetih v delu A in delu B.

Upoštevajte, da ste še vedno odgovorni za plačilo vseh predplačil, sozavarovanja in odbitkov.

Po podatkih fundacije Kaiser Family Fundacija je leta 2018 za storitve pokritim posameznikom izplačala 731 milijard USD. Petinpetdeset odstotkov tega je bilo za dele A in B, 32 odstotkov za plačila Medicare Advantage in 13 odstotkov za zdravila iz dela D.

Vrste povračila stroškov Medicare

Oglejmo si glavne vrste ponudnikov Medicare za izvirne Medicare (del A in B) in kako deluje povračilo.

Sodelujoči ponudnik

Večina ponudnikov spada v to kategorijo. Z Medicarejem sta podpisala pogodbo o sprejetju naloge. Strinjajo se, da bodo sprejeli določene cene CMS za zajete storitve. Ponudniki bodo Medicare zaračunali neposredno in vam ni treba vložiti zahtevka za povračilo.

V redkih primerih lahko ponudnik ne uspe ali zavrne vložitve zahtevka in vam lahko zaračuna storitve; če pa sprejmejo nalogo, so odgovorni za vložitev zahtevka.

Če ste ponudnika poskušali vložiti, vendar ga zavrne, lahko težavo prijavite tako, da pokličete 1-800-MEDICARE ali vročo telefonsko linijo generalnega inšpektorja za goljufije na 800-HHS-TIPS.

Če vam ponudnik ni uspel vložiti vloge, lahko zahtevek za povračilo vložite tudi pri upravitelju Medicare (MAC). Podrobneje bomo razpravljali o tem, kako malo kasneje.

Odjava ponudnika

Ti ponudniki ne sprejemajo Medicare in so podpisali pogodbo o izključitvi. Če se obrnete na ponudnika za zavrnitev, morate plačati vse storitve. Cene so lahko višje od stroškov Medicare in zanje ne morete vložiti zahtevka, če niso del nujne medicinske pomoči. Odgovorni ste za neposredno plačilo ponudniku.

Ponudnik vam mora dati informacije o njihovih stroških. Dobro je potrditi, da ponudnik sprejme dodelitev Medicare, da se izogne ​​višjim ali nepričakovanim stroškom. Izključeni ponudniki so najmanjša kategorija. Primer izvzetja je psihiater, med katerimi mnogi ne sprejemajo Medicare.

Nesodelujoči ponudnik

Če ponudnik ni sodelujoči ponudnik, to pomeni, da ne sprejme naloge. Lahko sprejmejo paciente Medicare, vendar se niso strinjali, da sprejmejo določeno stopnjo Medicare za storitve.

To lahko pomeni, da boste morali za storitev plačati do 15 odstotkov več od stopnje, ki jo odobri Medicare. Države lahko to stopnjo omejijo na 5-odstotno doplačilo, imenovano tudi "omejujoča dajatev". To je najvišji znesek, ki ga lahko po 20-odstotnem sozavarovanju zaračunajo bolnikom Medicare.

Nesodelujoči ponudniki lahko še vedno sprejmejo nekatera plačila Medicareja za določene storitve, vendar ne vseh. Vendar za trajno medicinsko opremo (DME) ne velja pravilo o omejitvi zaračunavanja.

Nekateri nesodelujoči ponudniki bodo zaračunali Medicare, drugi pa vas bodo morda prosili, da jih plačate neposredno in vložite svoj zahtevek Medicare za povračilo.

Posebne okoliščine

V nekaterih primerih vas ponudnik lahko prosi, da podpišete obvestilo o predhodnem upravičencu (ABN), opustitev odgovornosti iz obrazložitve, ki pojasnjuje, zakaj ponudnik meni, da določena storitev morda ni zajeta v Medicare. Obrazec mora biti zelo natančen glede tega, zakaj ponudnik meni, da storitev morda ni zajeta. To ne more biti splošna opomba.

S podpisom ABN se strinjate s pričakovanimi pristojbinami in sprejemate odgovornost za plačilo storitve, če Medicare zavrne povračilo stroškov. Vedno postavite vprašanja o storitvi in ​​prosite svojega ponudnika, da najprej vloži zahtevek pri Medicare. Če tega ne določite, vam bomo zaračunali neposredno.

Povračilo Medicare in del A

Del Medicare zajema:

• bolnišnica
• zdravje na domu
• usposobljena zdravstvena nega

Vse vaše stroške, povezane s storitvami, krije Medicare, če sodelujoči ponudnik sprejme nalogo Medicare. Odgovorni ste za svoj delež (doplačilo, odbitni del in sozavarovanje).

V nekaterih primerih boste morda morali vložiti zahtevek, če objekt ne bo vložil zahtevka ali če boste od ponudnika prejeli račun, ker ponudnik ali dobavitelj nima pogodbe z Medicare.

Stanje vseh zahtevkov za kritje stroškov lahko preverite na dva načina:

• Preko povzetka obvestila Medicare, ki vam ga pošljemo vsake 3 mesece
• S prijavo v MyMedicare.gov si ogledate stanje zahtevkov

Povračilo Medicare in del B

Del B Medicare zajema:

• obiski zdravnika
• ambulantne operacije
• zdravila na recept, ki jih izda zdravstveni delavec
• nekaj preventivne oskrbe, kot so mamografija in kolonoskopija
• nekaj cepiv

Nekateri nesodelujoči zdravniki morda ne bodo vložili zahtevka pri Medicareju in vam lahko zaračunajo storitve. Ko izbirate zdravnika, se prepričajte, da sprejemajo dodelitev Medicare. Nesodelujoči ponudniki lahko od vas zahtevajo, da plačate vnaprej in vložite zahtevek.

Ne pozabite, da ne morete vložiti zahtevka, če obiščete izključenega zdravnika. Odgovorni ste za celotno zaračunavanje, razen za nujno oskrbo.

Medicare ne plačuje storitev zunaj ZDA, razen pod posebnimi pogoji, kot je nujna pomoč, kadar ameriški zdravnik ali ustanova ni blizu. Medicare te primere individualno določi po oddaji zahtevka.

Medicare bo plačeval storitve na ladjah v nujnih primerih ali v primerih poškodb. Zahtevek lahko vložite, če imate del B, če je zdravnik, ki vas zdravi, pooblaščen za opravljanje prakse v ZDA in če ste ob nesreči predaleč od ameriške ustanove.

Povračilo Medicare in Medicare Advantage (del C)

Medicare Advantage ali Del C deluje nekoliko drugače, saj gre za zasebno zavarovanje. Poleg kritja iz dela A in dela B lahko dobite še dodatno pokritost, kot so zobozdravstvo, vid, zdravila na recept in še več.

Večina podjetij bo vložila zahtevke za storitve. Ker je Medicare Advantage zasebni načrt, od Medicare nikoli ne vložite zahtevka za povračilo kakršnega koli neplačanega zneska. Če ste bili neposredno plačani za kritje stroškov, boste pri zasebni zavarovalnici vložili zahtevek za povračilo stroškov.

Obstaja več možnosti za načrte Advantage, vključno s HMO in PPO. Vsak načrt ima ponudnike v omrežju in zunaj njega. Če opazite zunanjega ponudnika omrežja, boste morda morali vložiti zahtevek, ki vam ga bo povrnil načrt. Ob prijavi obvezno povprašajte načrt o pravilih pokritosti. Če so vam zaračunali pokrito storitev, se lahko obrnete na zavarovalnico in vprašate, kako vložite zahtevek.

Povračilo Medicare in del D

Medicare Del D ali pokritost z zdravili na recept se zagotavlja prek zasebnih zavarovalnih programov. Vsak načrt ima svoj nabor pravil o tem, katera zdravila so zajeta. Ta pravila ali seznami se imenujejo formular in plačilo temelji na temeljnem sistemu (generična, blagovna znamka, posebna zdravila itd.).

Lekarna (na drobno ali po pošti), kjer izpolnite svoje recepte, bo vložila zahtevke za zajeta zdravila. Plačati morate predplačilo in morebitno sozavarovanje. Če sami plačate zdravilo, ne morete vložiti zahtevka pri Medicare. Morebitni zahtevki bodo vloženi pri vašem zavarovalcu.

zakaj vložiti zahtevek za zdravila

Razlogi, da boste morda morali vložiti zahtevek za zdravila iz dela D, vključujejo:

• plačali ste za cepivo, ki je zajeto
• potovali ste izven območja vašega načrta in vam je zmanjkalo zdravil, ki ste jih morali kupiti
• med "opazovalnim statusom" so vam v zunanji mreži lekarne dajali zdravila na urgenci, v ambulanti ali na kliniki.
• niste imeli dostopa do svojih zdravil zaradi državne ali zvezne nesreče ali nesreče in ste jih morali kupiti

V nekaterih primerih, če zdravila ne pokrijete ali so stroški višji, kot pričakujete, boste morda morali vprašati načrt za kritje.

Če ste plačali zdravilo, lahko zahtevate povračilo z izpolnitvijo obrazca zahteve za določitev vzorca kritja. Če za zdravilo niste plačali, lahko vi ali vaš zdravnik zaprosite za načrt za "določitev kritja" ali izjemo za kritje zdravil. Prav tako lahko vložite pritožbo v pisni obliki, da pokrijete zdravila.

Povračilo stroškov Medicare in Medigap

Medicare plača 80 odstotkov vaših pokritih stroškov. Če imate originalno Medicare, ste za preostalih 20 odstotkov odgovorni s plačilom odbitkov, doplačil in sozavarovanja.

Nekateri kupujejo dopolnilno zavarovanje ali Medigap prek zasebnega zavarovanja, da bi plačali nekaj od 20 odstotkov. Obstaja 10 različnih načrtov, ki ponujajo različne možnosti kritja.

Medigap bo plačeval samo za izdelke, ki jih je odobrila Medicare, in Medigapa ne morete kupiti, če imate načrt Medicare Advantage. Pri načrtih Medigap ni omejitev omrežja. Če ponudnik sprejme dodelitev, sprejme Medigap.

Če se obrnete na ponudnika, ki sprejema dodelitev Medicare, bo po vložitvi zahtevka pri Medicare preostali znesek plačan po vašem načrtu Medigap. Ne pozabite pokazati kartice Medigap skupaj s kartico Medicare ponudniku v času storitve.

Ko Medicare plača svoj delež, se saldo pošlje v načrt Medigap. Nato bo načrt plačal delno ali v celoti, odvisno od ugodnosti vašega načrta. Prejeli boste tudi obrazložitev ugodnosti (EOB) s podrobnostmi o tem, kaj je bilo plačano in kdaj.

Če so vam zaračunali ali ste morali plačati vnaprej, imate na voljo eno leto od datuma storitve, da vložite zahtevek za povračilo stroškov.

Kako vložite zahtevek za povračilo stroškov Medicare?

Kot smo že omenili, morate redko vložiti zahtevek, če imate originalno Medicare (del A in B) in je ponudnik storitev sodelujoči ponudnik.

Morebitne neplačane zahtevke si lahko ogledate tako, da preverite obvestilo o povzetku Medicare (poslano vsake 3 mesece) ali da obiščete MyMedicare.gov.

kako vložiti zahtevek za zdravstveno varstvo

Vložitev zahtevka je preprost postopek. Sledite tem korakom:

1. Ko vidite neporavnane zahtevke, najprej pokličite ponudnika storitev in ga prosite, naj vloži zahtevek. Če ne morejo ali ne bodo vložili, lahko obrazec naložite in zahtevek vložite sami.
2. Pojdite na Medicare.gov in prenesite obrazec za pacientovo zdravstveno plačilo CMS-1490-S.
3. Izpolnite obrazec tako, da natančno sledite priloženim navodilom. Podrobno razložite, zakaj vlagate zahtevek (zdravnik ni vložil zahtevka, dobavitelj vam je zaračunal itd.), In navedite razčlenjeni račun z imenom in naslovom ponudnika, diagnozo, datumom in lokacijo storitve (bolnišnica, zdravniška ordinacija) in opis storitev.
4. Navedite kakršne koli dodatne informacije, za katere menite, da bodo koristne za povračilo stroškov.
5. Naredite in shranite kopijo vsega, kar oddate v evidenco.
6. Obrazec pošljite svojemu izvajalcu Medicare. Pri imeniku izvajalcev lahko preverite, kam poslati zahtevek. To je tudi navedeno v zveznem obvestilu Medicare ali pa pokličete Medicare na 1-800-633-4227.
7. Če morate na koncu določiti nekoga drugega, ki bo za vas vložil zahtevek ali se pogovoril z Medicarejem, morate izpolniti obrazec »Pooblastilo za razkritje osebnih zdravstvenih podatkov«.

Spodnja črta

Original Medicare plača večino (80 odstotkov) stroškov iz dela A in dela B, če obiščete sodelujočega ponudnika, ki sprejme nalogo. Medigap bodo sprejeli tudi, če imate dodatno kritje. V tem primeru boste le redko morali vložiti zahtevek za povračilo stroškov.

Vsem nerešenim zahtevkom lahko sledite tako, da pregledate povzetek obvestila Medicare v spletu ali ko pride po pošti.

Od datuma storitve imate na voljo eno leto, da vložite tožbo, če je ponudnik ni nikoli vložil.

V nekaj primerih boste morda morali plačati za svoje storitve in vložiti zahtevek za povračilo. Postopku je enostavno slediti in na voljo je pomoč. Če imate vprašanja, lahko pokličete I-800-MEDICARE ali pojdite na Državni program pomoči pri zdravstvenem zavarovanju (LADJA).

Obrazcev za zahtevke Medicare ne oddate, če imate zasebne načrte MedicareAdvantage, Medigap ali Medicare Del D. Medigap se izplača po tem, ko Medicare poravna zahtevek.

Za zasebne načrte Medicare Advantage in Del D načrt pošljete neposredno. Dobro je poklicati načrt in vprašati, kako vložiti zahtevek.